心肾综合征2016.ppt

Ⅰ型:急性心肾综合征 Ⅱ型:慢性心肾综合征 Ⅲ型:急性肾心综合征 Ⅳ型:慢性肾心综合征 Ⅴ型:继发性心肾综合征 慢性肾心综合征 CKD 导致的心功能降低、心室肥大和/或心血管事件危险性的增加。 CKD有很高的心血管事件的风险，研究显示肾功能不全患者因心血管疾病死亡的人数是普通人群的10～20倍，对于终末期肾病患者，死于心血管病的约占43. 6% 大约一半的终末期肾功能不全患者在开始透析治疗后的两年内可患心肌梗死，且死亡率高。 发病情况 桑晓红等研究发现CKD患者未进入透析前心血管疾病的发生率已经很高，主要表现为左心室肥厚 103例：75.7％出现LVH，其中向心性肥厚占41.7％，离心性肥厚占34％；17.5％已出现向心性重构：只有6.8％结构完全正常；19.4％左心室收缩功能障碍。 发病情况:河南省17个地市MHD患者共3278例的心血管并发症 左心室肥厚占61.19％， 心电图缺血性ST段改变39.80％， 充血性心力衰竭为29.59％， 心律失常22.58％， 冠状动脉疾病的患病率为18.41％， 心包积液17.52%。 国外情况 美国一项随访超过2.2年前瞻性研究，从1996年至1997年新透析的4204患者中发生急性冠脉综合征、心力衰竭、中风和周围血管病的发病率分别为10.2％、13.6％、2.2％和14％。 刚进入透析患者中，超声心动图示只有15％患者的左心室的结构和功能正常 终末期肾病患者大型数据库显示 心血管病36% 充血性心力衰竭39% 脑血管病13.5% 周围血管病22% 危险因素 传统危险因素 新的危险因素 尿毒症特有危险因素 慢性肾心综合征的临床表现 心功能不全：收缩功能、舒张功能异常，肺淤血和左心功能不全。 左心室肥厚，扩张：是预示心血管病变的独立危险因素。与高血压、贫血、血容量过多等因素相关。 心律失常：可导致透析患者突然死亡，80% 的心源性死亡是室颤或心跳停搏引起。 高钾血症是其主要原因，此外血钙、血镁浓度也应监测。 心脏结构的异常、电解质异常、心包填塞、与透析相关或不相关的因素都可导致心律紊乱。 心包炎：由于透析治疗的应用，尿毒症性心包炎已经少见，而透析相关性心包炎略有增加，表现为发烧、胸痛、心衰、血流动力学不稳定；存在心包摩擦音，心电图、胸片、超声心动图检查可以协助诊断。 冠心病，心绞痛：表现为胸闷，气短，无痛性心肌梗死，或由于透析中的低血压或心律紊乱，严重的贫血，LVH ，钙化性尿毒症性小动脉病变、内皮功能异常，大血管的顺应性下降，脉压差增大，诱发心绞痛或无痛性心肌缺血。在尿毒症患者，冠状动脉病变常常是弥漫的，伴有钙化的，进行血管重建是比较困难的。 轻度 CK、 TnT、TnI 升高，不能诊断心肌梗死，CRF 患者伴有 LVH 时，可有 TnI 的轻度升高。 当心肌酶谱持续高于正常上限的四倍，并有 ECG 的动态变化，以及临床症状，才可诊断急性冠脉综合症。 透析患者伴发 AMI ，预后不佳，其年死亡率 62% ，2 年 74% 瓣膜病变：瓣膜钙化，在二尖瓣环、主动脉瓣尖最常见。危险因素：高 PTH ，高钙磷乘积，长期透析，低白蛋白血症和老年。瓣膜钙化常伴瓣膜返流。 感染性心内膜炎：在 ESRD 发生率约 2～4% ，特别是血透患者通过血管通路感染，半永久中心静脉插管也是主要感染原因。 正性肌力药物(多巴胺和多巴酚丁胺等)可通过改善血流动力学异常而维持肾功能，加强利尿效果。 奈西立肽是重组人BNP，是目前得到美食品和药物管理局(FDA)批准治疗ADHF的药物，用以改善肾脏血流动力学异常并增强利尿剂效果，但是目前临床试验未能证实它可改善患者肾功能和预后。 血管加压素受体拮抗剂可促进水、钠排泄，纠正低钠血症，降低心脏后负荷，甚至可能对心脏肥大产生有利影响。 目前正对2种加压素拮抗剂进行评估，是否能改善患者肾功能和预后尚未获得足够临床研究支持。 球管反馈机制是通过1型腺苷受体介导，1型腺苷受体拮抗剂可减轻速尿降低GFR的作用，促进利尿。 最近报道2期临床研究结果提示，1型腺苷受体拮抗剂KW_3902可以增加利尿剂抵抗的心力衰竭患者利尿效果，减少袢利尿剂用量，保护肾功能，进一步的临床试验正在进行中。 非甾体类抗炎药通过引起血管舒张剂及前列腺素合成的减少，使肾脏对利尿剂的应答受损，同样也参与利尿剂抵抗的发生。 对于水肿明显而利尿剂抵抗的患者可使用血液净化进行体外超滤。 在急性心肾综合征的患者中，ACEI的使用仍需谨慎，因为有高钾血症和肌酐进行增加的问题，在使用时应评价临床获益是否高于治疗风险。 急性心肾综合征患者中不推荐使用β受体阻滞剂，除非已纠正心输出量的降低。 有些病人心搏出量不能增加，相对或绝对的心动过速可维持足够的心输出量。只有当血流动力学稳定后可小剂量