急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则 7.1.ppt

急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则;确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭？ 慢性肾衰竭？ 在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合并急性肾衰竭）？;一、确立急性肾衰竭的诊断;引起BUN及SCr假性升高的因素; 如果病人突然出现少尿、无尿并且SCr和/或BUN明显升高，或者在医师密切监护下已经观察到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭(ARF) 诊断标准，确诊ARF较容易。 无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草药，以及蛇毒咬伤，吞服生鱼胆等；或者有肾缺血病史，应该查肾功能，如果比原来的肾功能恶化，并达到ARF诊断标准，确诊也较容易。 ; ;①既往有夜尿增多病史 ②双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清 ③贫血/贫血+高血压 ④指甲肌酐或者头发肌酐增高。 CRF ; 值得关注的是，临床医生常常仅凭SCr判断是否有肾衰，实际上肾小球滤过率（GFR）才能最真实反映肾功能的情况。因为肾小球滤过率（GFR）测定和用公式计算都很复杂，或者价格较高，而内生肌酐清除率(Ccr)与肾小球滤过率（GFR）的变化具有平行关系，因此临床上常采用内生肌酐清除率(Ccr)来判断慢性肾衰病情的严重程度。; ;Ccr(ml/min);①肾衰竭尚不严重即出现少尿，或者发病时曾有一过性少尿。 ②出现肾衰竭前有诱发ARF的病因：如脱水、失血、手术、药物、毒物等； ③肾功能恶化迅速。 ④双肾体积正常或者增大。 ⑤指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而SCr很高。 ARF; 国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别急、慢性肾衰竭的报道， 认为肾衰竭时， 此结果正常支持ARF，升高支持 CRF。国内尚无应用经验。; 原有慢性肾衰病史，有使用肾毒性物质，或者有肾缺血病史，查肾功能，如果几天之内血肌酐较原基础升高50%，可诊断在慢性肾衰基础上合并急性肾衰(ARF on CRF) 。 经上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检行病理检查。 ;二、急性肾衰竭病因与分类鉴别;(一) 肾后性 ARF (Postrenalrenal failure);② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 ③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。 ; 但是，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。;肾后性 ARF 发病机制; 肾后性 ARF 主要应与表现为少尿（无尿）的肾性 ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及相应影像学表现存在。;(二) 肾前性 ARF (Prerenalfailure );肾前性 ARF 发病机制; 特别注意： 长时间的肾脏缺血可使肾前性 ARF 发展成急 性肾小管坏死（ATN）， 即从功能性 ARF 发展成器质性 ARF， 二者治疗方案及预后十分不同， 因此， 肾前性 ARF 常需与 ATN 鉴别。;(三) 肾性 ARF (Intrinsic renal failure);指标; 尿诊断指数对鉴别有很大帮助， 但必须在应用利尿剂前检查， 否则结果不准。除此以外， 也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别。 ;补液试验：1h 内静脉滴注 5％葡萄糖 1000ml， 观察 2h， 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF， 若无明显增加则提示为 ATN。 呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者， 还可再做呋噻米试验进一步鉴别， 即静脉注射呋噻米200mg， 观察 2h， 同补液试验标准判断结果。 ; 既往尚有做甘露醇试验者， 若给 ATN少尿患者静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能， 在诊断手段已很多的今天， 慎选此项试验。 ; （一）少尿