急性胸腹痛20170414 2003.ppt

急性胆囊炎(Acute cholecystitis) 诊断： 进食油腻食物后 急性右上腹疼痛 墨菲征阳性 WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石 治疗: 卧床休息、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗 手术治疗 * 急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstructive and suppurative cholangitis) 胆道感染史 Reynolds五联征（腹痛+寒战高热+黄疸+休克+中枢神经系统受抑制） B超：肝内外胆管结石伴扩张 治疗原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁 * 急性胰腺炎（acute pancreatitis） 诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。 症状：疼痛向腰背部放射 体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱 临床分型：轻型急性胰腺炎(MAP) 重症胰腺炎(SAP)（局部并发症、器官衰竭） 辅助检查：胰酶、血钙、CT（标准，A-E级） * * 急性胸腹痛 （Acute chest and abdomen pain） 首都医科大学附属北京潞河医院 急诊科 李树 病例 女，67岁，右上腹疼痛2天。就诊过程中，出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹压痛。 腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。 留观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉。 * 返回 急性胸腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时捕捉新的信息 * 急性胸腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。 * * 急性胸痛(Acute chest pain) 有助于胸痛鉴别诊断临床表现 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史 * 急性胸痛的风险评估 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属高危状态。 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件。 * 急诊高危胸痛 心源性： 急性冠脉综合征 心脏压塞 非心源性： 急性主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 * 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 * 急诊处理 快速识别高危患者 不能明确病因 建议留院观察 30min一次ECG 2h复查心肌损伤标志物 * 急性胸痛的诊断流程 * 病例 男，61岁，既往高血压病史。 咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。 查体：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，余查体阴性。 辅助检查：胸片、胸CT、胸增强CT * 主动脉夹层（Aortic Dissection） * 概述 定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。 病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管疾病；感染；其他因素。 * 分型 临床常用De Bakey分型和Stanford分型 * 临床表现 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。 止痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。 * 临床表现 可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 * 临床表现 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 * 辅助检查 胸片 ECG 血管造影DSA CTA MRI * 急诊处理 一般治疗 镇静、镇痛 降压： 100/70mmHg 降心率：50-60bpm 禁用护凝药物 * 急性腹痛