急腹症的鉴别分诊.pptVIP

* 急腹症的鉴别与诊断 急腹症是以急性腹痛为主要特征的腹部疾病的总称，腹痛是一个症状，又 是一个体征，且病情复杂多变，涉及学科腹广，它的范畴包括： 1、需外科紧急处理的外科急腹症：炎症，穿孔，出血，梗阻或扭转 （阑尾炎，胃十二指肠穿孔，肠梗阻，嵌顿疝等） 2、需妇科紧急处理的妇科急腹症 （宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转） 3、没有外科情况，不需要手术治疗的内科疾病： （胃肠炎，肠系膜淋巴结炎，局限性肠炎，肝脓性，菌痢等） 有些腹部疾病：肺炎，胸膜炎，AMI，肾周围炎，是伪急腹症，它不属于急 腹症的范畴，却可表现为腹痛，应予以区别。腹痛常可因急性内出血，严重感 染甚至休克，器官破裂穿孔引起急性弥漫性腹膜炎而危及病人的生命，同一疾 病因个体差异，各种因素影响有常出现不同的临床持点，分诊应及时，准确， 掌握急腹症的病因，病理，病程发展，掌握一般规律，特殊规律，防止误诊， 漏诊。 当然，在急诊工作中，要在衙期内明确腹痛的病因往往困难，应留院观 察，借助于各种辅助检查，通常可明确诊断。 一、疼痛的 基本知识 1、疼痛的根源，发生机制： ①内脏通：由植物神经支配，对切割，触摸，烧灼痛觉定位差。对膨胀，牵拉 等刺激感敏感。如肠梗阻，胃扩张，输 尿管结石痛觉敏感（各种理化因素，如 炎症，梗阻，导致平滑肌痉挛，使器官扩张，刺激内脏神经末梢产生冲动，引起 剧烈腹痛。） 内脏痛无肌紧张（阑尾炎早期炎症限于肠壁，胃肠炎均属内脏痛） ②臂层腹膜：由体神经支配，痛觉敏感，定位准确，受刺激可反射性腹肌紧 张，反跳痛。 例：胃肠孔，胰腺炎，胃，胰液刺激层腹膜，引起 全腹压痛，反跳痛，肌紧 张。 ③放射痛：是机体某一器官发生病变使另一部位发生疼痛，因为病变器官疼 痛部位传入的脊髓中枢在同一区域，受同一阶段神经纤维控制，例：胆囊炎放射 至右肩部；输尿管结石反射至外阴，大腿内侧，膀胱；肺炎，胸膜炎，心梗放射 至上腹部。 2、疼痛的 性质，程度，进展： ①炎性痛：心菌毒素，代谢产物刺激脏器引起的疼痛。 发作缓慢，较轻，持续性隐痛，刺痛，胀痛（逐渐加重） 例：胆囊炎， ②化学性痛：胃液，胆汁，血，尿胰液刺激腹膜引起的压痛， 起病急剧烈持续性隐痛 例：胰腺炎，穿孔 ③绞 痛：腔道，脏器痉挛。梗阻引起平滑肌痉挛的绞痛 起病急 剧烈的绞痛，间隙性疼痛阵发行加重，可突然减轻 例：胆绞痛肾绞痛， 起病急 剧烈的绞痛，间隙性疼痛阵发行加重，可突然减轻 例：胆绞痛肾绞痛， 3．疼痛的位置转移 例：阑尾炎：上腹部，脐周转移至右下腹定位准确的压痛 胃十二指肠穿孔：突然发作的右上腹定位准确的烧灼样痛扩散到右下腹或全 腹胆囊穿孔：开始于右上腹阵发性腹痛突然减轻，数小时后感到右下腹或全腹痛。 二、鉴别分诊 腹腔外科急腹症特点 ①腹痛剧烈 ②患者辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓， 不能活动，表情痛苦 ③早期也可出现腹膜刺激症阳性（有急 性，腹膜积液症，膈下游离气体） ④血白C升高（早期可不升高） ⑤拒按 例：胆囊炎有压缩⑥以腹痛为首发症 状先腹痛，后发热⑦腹式呼吸减弱或 消失 腹腔内科急腹症特点 ①腹痛可轻可重 ②压痛点不固定 ③无复膜刺激症或仅有轻微反跳 痛，紧张，腹痛剧烈患者体症不明 显 ④血白C正常或升高 ⑤喜按例：胃痛捂住腹部 ⑥不以腹痛为首发症状先发热，后 腹痛 ⑦不影响腹式呼吸 腹腔外疾病可划助胸X线，ECG，心肺体症，原发病的临床表现症状多基本情况询问：A既往史：（有无类似发作），胆肾绞痛一般有伴随症状（如黄疸，剧烈呕吐，排气排便停止，血尿，血便，呕血）B诱因（饭后多见胃穿孔；空腹多见十二指肠溃疡，酒后胰腺炎）C年龄：遇40岁以上的警惕AMI，并可表现胃牙痛D疼痛部位，性质，程度，有无放射痛E起病时间：（可考虑Blood-R，但并不是绝对） 四、常见疾病诊断 阑尾炎：以转移腹痛为特点，开始痛下甚严重（管腔扩张引起内脏反射性疼 痛）为脐周或上腹部，数小时至数十个小时转移至右下腹，性质为持续性，并出 现T升高，恶心，呕吐，腹泻，麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张（炎症侵入浆膜， 刺激壁层腹膜），妊娠患者压痛点转移向在上方，盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部； 盆腔患者主诉痛点在耻骨上区，刺激膀胱，直肠引起排便里急后重，尿痛，肝下 区阑尾炎患者可引起右上腹痛，极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛，穿孔后腹痛 可暂减轻，但出现腹膜炎，腹痛则持续加剧，老年，儿童，衰弱病人疼