急性肾衰竭与腹膜透析-kunmin.pptx

腹膜透析在急性肾衰竭中的应用 姜宗培教授 中山大学附属第六医院 2017-7-30 AKI的流行病学 急性肾损伤（AKI）是临床常见的肾脏急、危、重症，其发病率呈明显上升趋势并且病死率居高不下。 2013年一项全球358万住院患者的研究显示，AKI发病率为23.2%，死亡率为23%。 在存活的AKI患者中，约40%遗留慢性肾损害、10%~20%需持续性透析。 Chin J Blood Purif,2017(16):8-10. 透析方式 Pediatr Nephrol,2000(15):11-13. 年份 CRRT PD HD 1995 18 45 38 1999 36 31 33 2003 53 20 25 常见的透析模式使用百分比（%） CRRT：持续肾脏替代治疗，PD：腹膜透析治疗，HD：间断血液透析治疗 透析方式 2017年一项关于7604名AKI患者的调查研究显示，896名（11.78%）患者有行肾脏替代治疗指征，但是只有531名（59.26%）患者接受肾脏替代治疗。 CRRT：286人（53.9%） CRRT+IHD：33人（6.2%） CRRT+PD：4人（0.8%） IHD：202人（38.0%） PD：6人（1.1%） BMC Nephrology,2017(18):152. 腹膜透析 PD是抢救儿童ARF的首选方法，也是成人治疗ARF的常用方法。 PD在ARF的运用主要在发展中国家、婴幼儿急性肾衰竭、有先天性心脏病并行手术治疗的婴儿、心肾综合征、血流动力学不稳定、缺少血管通路、有出血倾向、急性胰腺炎、顽固性心衰的患者。 腹膜透析的优缺点 优点 缺点 操作简单 需要腹膜功能良好 设备便宜 严重急性肺水肿、致命性高血钾效果不佳 避免血管内操作 可能导致腹膜炎 血液丢失最小化 超滤效果不能准确预测 排斥反应小 可能导致蛋白丢失 适合所有类型的AKI 可能导致血糖及血钠升高 肾功能恢复迅速 可能损害呼吸系统机能 Blood purif,2017(43):173-178. 腹膜透析模式 Acute IPD（intermittent PD）：使用受资源、成本限制，为防止腹膜炎和其他导管相关并发症的出现，导管需3-5天更换；毒素清除较差。 CPD（continuous PD）：可以控制氮质血症，达到较好的超滤，但是透析液流速低，在严重高代谢患者会产生氮质失衡。KT/V=1.80。 TPD（tidal PD）：对小分子、中分子物质的清除均比CPD好。KT/V=2.43。 HVPD（high-volume PD）：与HD相比，透析液流速适宜，防止体内合成代谢紊乱。 CFPD（continuous flow PD）：对毒素的清除效率是常规PD的3-5倍，对水分的超滤是常规PD的9倍，但技术复杂，且成本高。 Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156. 腹膜透析清除尿素的机制 Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156. APD vs. CAPD 一项282名PD患者的回顾性研究显示，APD比CAPD有更高的技术存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎发生率（0.020 vs.0.030，P0.001）。 P=0.005 P=0.039 图2.患者存活率的生存曲线 图1.技术存活率的生存曲线 Peritoneal dialysis international,2011(3):301-307. CRRT CRRT是AKI治疗中的有效方法，目前其使用率呈逐渐上升。 优点： 血流动力学较IHD稳定； 改善各器官功能； 促进肾脏功能的恢复； 有效清除毒素，提高免疫功能； 有效维持液体平衡； 减少血管活性药物的使用。 CRRT 一项关于153名心脏手术后出现ARF的患者研究显示，CRRT治疗后患者病情较前明显改善，MODS评分、APACHEII评分明显下降。 分组 MODS评分 APACHEII评分 A B A B CRRT前 6.7±2.3∆ 13.1±3.7 16.9±4.8∆ 26.7±9.9 CRRT24h后 3.9±1.7* 12.8±4.1 9.8±3.1* 25.0±10.8 注：MODS，多器官功能障碍；APACHE，急性生理和慢性健康评估；A组，存活患者；B组，死亡患者；∆，A组与B组的比较，P0.05；*，同组患者CRRT前后比较，P0.05。 Oncotarget,2017(6):10628-10636. CRRT 缺点： 操作技术难度高； 成本花费大。 因此，在经济落后地区，CRRT的使用受到限制。 成人PD与HD的对比 一项407名AKI患者的随机对照研究中，EHD的患者有283人，HVPD的124人，研究对比EHD与HVPD在毒素清除、容量控制、肾脏存活率的差异。 I