第二章 心力衰竭备.ppt

ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况： 对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。 以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄。②血肌酐水平显著升高[225.2umol/L（3mg/dl）]。③高钾血症（5.5mmol/L）。④低血压（SBP90mmHg）。低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 ACE抑制剂的剂量： 必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3～7d剂量加倍。 剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1～2周内应测肾功能及血钾，以后定期复查。 根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可以长期维持应用。 ACEI试验结果总结 　 迄今为止39个应用ACEI治疗心衰的临床试验： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿剂基础上加用ACEI；合用或不用地高辛。 结果：都能改善临床情况 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%（95%可信限13-33%）。 亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。 常用ACE抑制剂的参考剂量 药 物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg， tid 25～50mg，tid 依那普利 2.5mg， qd 10mg， bid 培哚普利 2mg， qd 4mg， qd 雷米普利 1.25～2.5mg，qd 2.5～5mg，bid 苯那普利 2.5mg， qd 5～10mg， bid 福辛普利 10mg， qd 20～40mg，qd 西拉普利 0.5mg， qd 1～2.5mg， qd 赖诺普利 2.5mg， qd 5～20mg， qd 注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 急性和慢性心衰 急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性急心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。 慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿机制参与。 收缩性和舒张性心衰 收缩性心衰（常见）：收缩功能障碍，心排血量下降，阻性充血的表现 严重的舒张期心衰：见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病 舒张性心力衰竭（DHF） 指不合并有SHF者（primary DHF） 占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人） 年病死率约8%（SDF19%） 花费多 须针对性治疗？ DHF的诊断 欧洲DHF研究组的建议: 有CHF的症状体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF≥45%） 左室舒张、充盈、舒张期扩张、僵硬度不正常 心功能的分级 将心脏病患者按心功能状况给以分级可大体上反映病情严重程度，对治疗措施的选择，劳力的评定，预后的判断等有实用价值。 1、四级方案：美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出，根据患者自觉活动能力。简单实用。 2、客观评估：美国心脏病学会（AHA）1994年对NYHA的心功能分级方案再次进行修订，根据客观的检查手段来评估心脏病变的严重程度。 四级方案 Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述状况 Ⅲ级：患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 AHA分级方案 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查提示有轻度心血管病 C级：有中度心血管病的客观证据 D级：有严重心血管病的表现 200