第五章 神经症(改).ppt

案例 赵某，34岁，男，硕士。几个月前在报纸上看到了关于玻璃突然碎裂划伤行人的报道，从此以后就有了一种莫名其妙的担心，害怕自己也会遇到同样的情况。每当他看到玻璃时，就会难以控制地想着玻璃会不会突然碎裂。尽管他本人也知道这根本不可能，但就是会去想。最要命的时，他本人的办公桌旁就是窗户，他每天上班就是在与自己脑中关于玻璃碎裂的想法做斗争，根本无法安心工作。因此前来求助。 强迫动作和行为 强迫检查 多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，帐目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。 强迫洗涤 多源于怕受污染这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花费大量的精力和时间，自知没有必要，但控制不住。 强迫动作和行为 强迫性仪式动作 通常是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的。 如一位学生开始出现强迫观念时便摇头对抗，果然有效，但好景不长，摇头不能抵抗强迫观念，于是就增加一项手拍桌子的动作，此法开始有效，但效力逐渐下降，于是病人又增加一项跺脚的动作以加强对抗作用。久而久之，病人即发展了一套复杂的仪式化程序：先摇几下头，接着拍几下桌子，然后跺脚…… 强迫动作和行为 强迫询问 强迫症患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复询问他人（尤其是家人），以获得解释与保证。 强迫缓慢 临床少见。这些病人可能否认有任何强迫观念，缓慢的动机是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精确、对称为目标，所以常常失败，因而增加时间。 强迫行为的形成 担心“万一”，引起不良后果 通过行为缓解担心 难以完全放心 不断重复 强迫行为特点 持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望，导致焦虑和极度不安，通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。 仪式动作通常与强迫思维有关，如患者认为“我的手是脏的”，由此激发起反复洗手。或反复想象自己的房子可能会烧成灰烬，因此激发起对电器或煤气用具的反复检查。 大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。 强迫行为特点 仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的。除非仪式动作进行得很完美，否则患者会认为有必要重复这种仪式许多次。 总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。 强迫行为特点 许多患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。 另外会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。 症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。 强迫观念与强迫行为的共同特点 ①症状反复，持续出现，患者完全能够觉察 ②症状具有“属我”性，即非外力所致，但又“非我所愿” ③症状往往令自己内心焦虑，痛苦 ④患者明知症状表现是不应该，不合理，不必要或无意义，但难以摆脱 ⑤患者往往采取相应的对抗性行为 CCMD3诊断标准 1.以强迫症状为主，至少有下列 1项： 1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象等 2)以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查等 3)上述的混合形式； 2.病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响 强加的； 3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快， 甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 时间最少3个月 或者每天持续时间超过1小时 或者明显干扰个体日常社会功能或人际关系。 CCMD3诊断标准 严重标准 社会功能受损。 排除标准 ①排除其它精神障碍继发的强迫症状； ②排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所继发的强迫症状。 强迫症—病例1 患者，男性，42岁，因担心被传染性病尤其是爱滋病，反复不断清洗，每次长达2-3小时。明知不必要，但不放心，经常需要医生和家人的保证。而症状日趋加重。患者原是一个优秀的外科医生，不得不放弃工作。该患者自小家教很严，尤其父亲很少和他们几个孩子亲热，几乎不近人情。患者曾结过两次婚，前妻因为有外遇，患者无法接受而分手。 强迫症——鉴别诊断 典型的强迫症患者诊断不难。但有些慢性病例，在试图摆脱强迫症状失败之后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求不一定迫切。 临床上需与以下疾病鉴别： 精神分裂症 恐惧症和焦虑症 脑器质性精神障碍 强迫症——鉴别诊断 精神分裂症 精神分裂症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力。 最主要的特点：分裂症患者还具有精神分裂症的阴性或阳性症状。 少