亚急性硬膜下血肿合并静脉窦损伤1例.docVIP

精品论文 参考文献 亚急性硬膜下血肿合并静脉窦损伤1例 吴小健 周仲明 （宜兴市第二人民医院 214221） 【关键词】亚急性硬膜下血肿 静脉窦损伤 【中图分类号】R743【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0283-01 亚急性硬膜下血肿指伤后3天至3周出现头痛、呕吐加重及意识进行性恶化等症状者，在硬膜下血肿大约占5%[1]，通过头颅计算机断层扫描（CT）检查，血肿为新月形或半月形混合密度或等密度区，也可以为高密度区[2]，本文报道一例患者术前CT为典型亚急性硬膜下血肿表现，手术证实为亚急性硬膜下血肿，但合并有静脉窦损伤。 临床资料：女性80岁，因”头腰部外伤15天，进行性头痛加重三天”入院，患者伤后拟腰椎骨折在当地骨伤科住院治疗未行头颅CT检查，半月后进行性头痛加重转我院，行头颅CT：提示左侧额颞顶部硬膜下血肿，厚约2厘米，混杂密度，多为低密度影，中线明显右偏，未见有颅骨骨折。体检：神清，左侧枕顶部压痛，颈软，腰部压痛，颅神经(一)，右侧肢体肌力Ⅳ级。入院诊断：左侧额颞顶亚急性硬膜下血肿；腰椎骨折。次日患者头痛加重难以承受，甘露醇脱水效果差，即在全麻下行钻孔引流术，左侧额部及顶结节处各钻一孔。术中见酱色硬膜下血肿合并少量血凝块量约80ml.从打开硬脑膜引出血肿至温生理盐水冲洗血肿腔约5分钟，准备留置引流管时突然从顶结节钻孔处的硬膜外间隙内流出大量暗红色血液，扩大骨孔无法见出血点，立即改左侧颞顶马蹄形切口去除骨瓣，发现距顶结节钻孔约5cm上矢状窦顶后段有约5mm裂口，出血汹涌，患者很快处于休克状态，抗休克抢救，后经明胶海绵压迫填塞悬吊硬脑膜后出血停止。术后因休克时间长患者双瞳散大，生命体征紊乱，最终家属放弃治疗。 讨论： 此患者为一罕见的病例，虽具有典型亚急性硬膜下血肿临床及影像学表现，诊断后的处理也准确：伤后10～14ｄ的患者可采用钻孔血肿冲洗引流术[3]。但存在上矢状窦损伤，术前未知导致术中大出血。临床上失状窦损伤一般由跨域失状线和上项线的线性颅骨骨折、位于静脉窦或静脉窦旁的凹陷性或粉碎性颅骨骨折以及位于静脉窦的开放性颅脑损伤引起[4]，典型的上失状窦损伤在CT影像学上有双侧骑跨型硬膜外血肿或单侧硬膜外血肿表现[5]。而此患者静脉窦损伤术前很难发现，CT表现为亚急性硬膜下血肿，也未发现明显骨折，分析其原因，老年患者硬脑膜与颅骨粘联，伤后存在有线性颅骨骨折或轻微失状缝分离（在CT上均难以表现，而术前也也未对患者行头颅X片检查排除颅骨损伤存在）引起上矢状窦顶后段挫伤，但窦壁未完全撕裂，而当时出现的继发性硬膜下血肿形成“填塞”效应，静脉窦损伤未形成硬膜外血肿,窦损伤隐匿。术中硬膜下血肿引出后颅内压力骤降，硬脑膜牵动以及生理盐水冲洗刺激静脉窦引起窦壁的完全撕裂，急性大出血。 回顾此病例如果术前摄头颅X片及完善一些特殊检查可能会发现窦损伤的蛛丝马迹，采取正确的术式及术前做足充分的准备术中就可以避免此意外。所以亚急性硬膜下血肿在对受伤机制的判断非常重要，枕顶中线位置着力患者需要特别注意，类此情况下术前除头颅CT平扫外可以进行颅骨着力点CT三维重建，头颅正侧位及着力点切线位X摄片明确是否有颅骨骨折存在；如果存在骨折，需进一步CT增强检查，MRV检查，甚至DSA检查，尽可能明确是否有静脉窦损伤存在。如果类似患者需要急诊手术治疗必需做好充分的检查及术前准备，明确诊断后决定术式，有条件可备血源，以备术变化。在病情能够控制的情况下亚急性血肿转为慢性血肿手术更为安全。 参考文献 [1]王忠诚。神经外科学[M]，武汉：湖北科学技术出版社，２００５：４３８４４２。 [2]吴恩惠。头颅CT诊断学（第二版）[M]，人民卫生出版社。2001:131。 [3]柳宗堂，杨勇，邓田军。亚急性硬膜下血肿８１例临床分析[J]。中国实用神经疾病杂志，２００８，１１（２）：１００１０２。 [4] 陈宁，余一骏。外伤性颅内静脉窦损伤24例治疗分析。浙江创伤外科。2010.i6（4）：157-158。 [5]王新功，赵爱国，季祥举等。上矢状窦出血致硬膜外血肿的诊断与治疗 [J]7 。山东医学高等专科学校学报，2007,29(5):382-383。