个案护理-一例尿毒症伴有心包积液病人的护理PPT.ppt

一例尿毒症伴有心包积液病人的护理 肾内科 柴宁 提纲 病历汇报 循证护理 相关知识 病例介绍 患者张星兰，女，46岁，已婚，因“维持性血液透析8年，胸闷不适1月余”入院。患者于10年前无明显诱因出现双下肢浮肿，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L诊断为尿毒症，药物维持2年，8年前规律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂动静脉内瘘术，手术顺利。患者出院后规律于我院透析治疗，近1月来，患者出现憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天症状加重，夜间不能平卧，于2015-08-03 12：20门诊拟尿毒症 维持性血液透析收入院。 入院时查体：T：36.4℃，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85次/分，HR：98次/分，房颤心律，神志清楚，精神差，尿毒症面容，皮肤干燥伴瘙痒，无尿，憋喘，不能平卧，心功能分级3级，贫血貌,，食欲减退， 消瘦，无水肿。压疮评分17分，防坠床评分8分，自理能力评分50分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。 既往史：高血压病25年，未规律服药，血压控制不佳。 有先天性心脏病病史。 入院辅助检查 08-03心脏彩超示：先天性心脏病 法乐氏三联征 三尖瓣中度反流 肺动脉高压 二尖瓣轻度反流 房颤 心包积液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室侧壁26mm，右室前壁8mm，右室侧壁18mm，右房顶部11mm。） 彩超示：胆囊壁毛躁、脾大，双肾萎缩 心电图示：房颤 不完全行右束支传导阻滞 胸片示：心影增大 呈普大型 08-03患者急查血标本示：B型钠尿肽(BNP)测定 BNP 1143.7 pg/ml 08-04患者查血红蛋白HGB 112 g/L，红细胞 RBC 3.20 10~12/L 活化部分凝血活酶时间(APTT) APTT 40.4 ↑ 凝血酶原时间(PT) PT 13.1 ↑ 血小板78×10~9/L↓ 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L↑ 尿素氮26.62mmol/l↑ 病情观察 入院第二天，患者诉胸部疼痛，疼痛评分2分，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服入，症状较前缓解。19：38患者呼吸促诉胸闷，憋喘，不能平卧，遵医嘱予心电监护示：房颤心律，HR：102次/分，P：78次/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧饱和度100%，予半坐卧位，遵医嘱予氨茶碱、西地兰、甲强龙药物应用，20：00诉胸闷、憋喘较前减轻，有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。 08-05床边彩超下行心包穿刺置管术，置入刻度9.5cm，引出200ml暗红色液体，为不凝液体。14：00行血液透析治疗。 08-06 07：30患者诉胸闷憋喘不适，端坐卧位，汇报医生遵医嘱予心包腔引流出200ml暗红色液体，患者诉憋喘不适缓解，频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰，遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入Bid。 护理评估 身心状况 心血管系统（肾衰最常见死因） 心力衰竭--症状（憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排量55%↓） 尿毒症性心包炎：（提示病情危重） 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致 高血压（最常见的并发症） 护理评估 身心状况 血液系统： 贫血：（尿毒症病人必有的症状） 出血倾向：表现为皮肤、黏膜出血（与血小板破坏增多、出血时间延长等有关） 消化系统：食欲减退，恶心，口中有氨味 呼吸系统：呼吸促(与心力衰竭、心包积液有关) 最早出现最常见的症状 护理评估 身心状况 皮肤症状 皮肤瘙痒：是尿毒症常见的难治性并发症，与尿素霜刺激、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关 神经、肌肉系统 疲乏、失眠、肌无力 内分泌代谢系统 甲状旁腺激素358.3pg/ml↑--继发性甲状旁腺功能亢进所致 促红细胞生成素分泌紊乱（贫血） 护理评估 心理状况 患者有焦虑--与心包积液、心包腔置管有关 家庭、社会支持 经济上能给予支持、家庭成员24小时看护，对治疗、护理能积极配合。 护理问题 潜在猝死的危险 生命体征的改变 潜在并发症--心包填塞 潜在导管脱落的危险 潜在导管感染的危险 导管效能降低的危险 活动无耐力 憋喘 舒适度改变 出血 自理能力下降 潜在动静脉内瘘闭塞的可能 护理要点 （一）病情观察 1 密切监测病人的生命体征，包括神志、意识、血压、脉搏、呼吸、心率等情况并做好记录。 2 严格准确记录出入量。 3 重点观察病人的胸痛及呼吸困难情况，发现异常及时汇报医生并给予处理，做好记录。 如病人胸痛及呼吸困难加重，说明病人的心包积液有所增加，提示病情加重。 如果病人出现血压下降伴大汗、烦躁不安则提示心包压塞。 护理要点 （二）心包腔引流的护理 1 严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。保持引流管处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多时，及时通知医生更换。更换引