心绞痛的诊疗与药物治疗技巧.doc

心绞痛的诊疗与药物治疗技巧 心绞痛是冠心病最常见的一种临床类型。它的发生是由于心肌的需氧与冠状动脉的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致。 心绞痛可根据病理生理、临床表现的不同特点而分为不同的临床类型。目的是便于理解其主要的临床特点，更好地指导治疗和判断预后。 心绞痛的分型 在心绞痛的分型方面，目前仍主要采用WHO的心绞痛分型和Braunwald心绞痛分型二种。 WHO将心绞痛分为两型：（1）、劳力型心绞痛；（2）、自发型心绞痛。其中劳力型心绞痛又分为初发劳力型心绞痛（病程在一个月内）、稳定劳力型心绞痛（病程稳定在一个月以上）、恶化劳力型心绞痛（稳定劳力型心绞痛基础上病情突然加重）三型。而自发型心绞痛根据发作时ST段压低还是抬高分为单纯自发型心绞痛（ST段压低）和变异型心绞痛（ST段抬高）。 Braunwald心绞痛分型：（1）、稳定性心绞痛；（2）、不稳定性心绞痛。其中稳定性心绞痛即指稳定性劳力型心绞痛，不稳定性心绞痛则包括除稳定性劳力型心绞痛以外的所有类型，实际上是一组临床心绞痛综合征，包括：（1）、恶化型劳力型：（2）、初发劳力型（一个月之内），轻微劳力即可诱发；（3）、休息时（自发型）心绞痛，也可因轻微劳力诱发；（4）、梗死后心绞痛等。变异型心绞痛虽可归为不稳定性心绞痛的范畴，但因其发病学及临床上的显著特点，Braunwald将其另辟讨论。 另外，1985年Maseri提出混合型心绞痛这一概念。是指在具有一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者，如在静息时或应能很好地耐受的劳力水平下也发生心绞痛时，可称为混合型心绞痛。属于不稳定性心绞痛的范畴。 卧位型心绞痛因其发作系由心肌耗氧增加促发，应属于劳力型心绞痛的范畴。 稳定性心绞痛 稳定性心绞痛或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力型心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以上。心绞痛这一术语已不限于仅代表由心肌缺血引起的疼痛表现，而是包括心肌缺血引起的诸多其他不适症状，如极度疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同症状。 稳定性心绞痛的病理生理 对于正常心脏，心肌的需氧与冠状动脉的供氧始终保持动态平衡状态。在冠状动脉病变的基础上，上述的需氧与供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧，导致心绞痛发作。 临床表现 【定劳力型心绞痛的发作特点】 1.诱因 劳力最为常见，如走路快、上楼、爬坡、顶风骑车等，亦可为情绪激动或精神打击所诱发。 2.性质 钳夹样、收缩样、挤榨样，烧灼感、喝辣椒水样、沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等等。常伴有焦虑和濒死感。有些患者的感觉很难用言语说清楚；如轻度压迫样不适，或不舒服的麻木样感觉。 等同症状有呼吸困难、全身软弱、疲乏、嗳气（打嗝儿）。老年患者尤其多见。 不正常的劳力性呼吸困难可能是冠心病的一种早期症状，即使在还没有心绞痛症状或显现心肌缺血的证据的时候。 3.部位 通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头般大小。也可仅位于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛放射较常见：可放射至左臂内侧，右臂、双臂的外侧面，腕部或手指。反射至下颌以上及上腹部以下者较少见。 4.持续时间 多为3～5min，短者可为30S，长者可达20min .心绞痛的症状是逐渐加重的，需数分钟达高峰。心绞痛很少在数秒钟其程度即达高峰。 5.缓解方式 休息（静止）或含化硝酸甘油。后者常为有用的诊断工具，尽管食道疾病或其他引起胸痛的在病症有时亦可通过含化硝酸甘油而缓解。硝酸甘油对劳力型或自发型心绞痛均有良好的疗效，其特点为：（1）.缓解心绞痛的作用是迅速的，一般在3～5min之内或更短；（2.）缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的；（3）口含硝酸甘油可预防心绞痛的发作，并能增加心绞痛患者的运动耐量。对于一些冠状动脉固定性狭窄》90％的患者，若自发性心绞痛发作时伴有血压明显升高，这种心绞痛的持续时间往往较长，硝酸甘油的缓解作用较差，常需含硝苯地平粉使血压迅速下降才能使心绞痛得以缓解。一般而言，有动力性阻塞因素参与的心绞痛对硝酸甘油的反应均较好，没有动力性阻塞因素参与的心绞痛对硝酸甘油的反应取决于冠状动脉机械性阻塞的严重程度，阻塞程度越重则硝酸甘油的疗效越差，因此硝酸甘油能否迅速缓解心绞痛可作为粗略判断血管固定性狭窄程度的指标。 含化硝酸甘油后5～10min后胸痛仍不缓解者，常提示：（1）胸痛不是心肌缺血所致；（2）心肌缺血严重。 心绞痛患者发作时喜静止、坐位及停止步行是其一特点。 某些患者在步行中出现心绞痛，但继续行走心绞痛反而缓解，被称为“走过心绞痛”。关于这种心绞痛的发生机制有有两种可能：其一可能与血管痉挛和收缩因素有关；其二代谢产物扩张侧支循环血管使缺血区血流增多，多见于有严重冠状动脉固定性狭窄伴有良好的侧支循环的患者。也有学者认为，这是一种缺血欲适