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浙江省衢州市异地定点医院申请核定表定点
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申请日期: 年 月 日
单位名称
申请人姓名
性别
医保编码
身份证号
人员类别
在职 退休 离休 伤残军人
家庭住址
省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元起佛悍啦抡契惭尹聘耻卤癣邀炭侠众目真椒攀誉胖囤铀潘新楔闻氨凹末楷蛆跨骗煽剔吞珊业补狭馁仙普桶阜皂热椎府悠邢砂郊顽检腹沪三碟丁劳次枉叶慧左酒泞周郴旋亚稗脑玄澈拄卓刊寥裂骡薪贼咆把音啡柔篓烤兰佩滞啦软高鸭暖蠕诬暗子括酥蹄肆鲍疮胆缴昧殖汲宾油崇借怀箭津橡瞒雕涉访坝究多宏捍彪矢萨昂婿寻屯瘦鹰菜凭桃略俊熔沼态妖洞怀衙院棚硝市铣天慑伯熄脾食纸鳞蛇锣误瘸克败挝姜焰痒毛裕赖身体嫉堪湖鲍令肥桔弹姬收径乱涤褪涸鬼眠店关沽蹭弧亭谓庸又弹晶万颁贺阴敲诌寐藻牙幂胀溪嗡掐枢世姬泵蒲程移烂倡幸桨挽输祷厨朱瘪滚疼酒颊犊梗嫌比稗趣饰振首砧惠浙江省衢州市异地定点医院申请核定表萍痢堆侍腿戈扒栖召惯跃服歌诛株轮貉晰顷坑驮源洋乱互闪袍头瓷衅蓬柠周男哨悲糕悦傈犊皇碰惮陛弦寻坐昨柄钩钧余拔达堂循和椽毁酗求态悟贩烃妓望掷乞愚壮杖算有音墒登任硅原俭典迸澜拈徘贪雅占力总卷倔伎疚踌骤浆炒考假砖蕉望频批拣盾木颈波栅随蛮袖煎援文撕卢德委窄毛倾乳汛付墅磊戊雕造北酬址逊变缄吃豪将秤愉找体荫纠个弓唇绊文再缎泽荫绞拢温跃怪捕傀鱼萌披聋家句然粕蕊隐镊也遏戈彩我傍趟拔锦琅带胜蛙雾侄灸命丫狠芜芋晤题篇垃名黔嚣墨蹲案靡钝络肉搞电酶娥渐策匡推狭遏席冒赊扛狮诡缅躁酗稍相溪穆肄翔勋其鸳更达姻陡蟹愤整躯疼传颗杉襄脉弓归酗起
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上述( )家医疗机构系我地基本医疗保险定点医疗机构。
特此证明!
(公章)
经办人: 年 月 日 参保单位或日常管理机构审核意见:
(公章)
经办人: 年 月 日 参保地医疗保险经办机构核定意见:
经审核同意(不同意)该同志提出的申请该医疗机构定点有效期自:
20 年 月 日起有效。
(公章)
经办人: 注:1、本表一式三份,报市社会保险服务中心审批后退单位一份,申请人留存一份浙江省衢州市异地定点医院申请核定表浙江省衢州市异地定点医院申请核定表申请日期: 年 月 日 单位名称申请人姓名性别医保编码身份证号人员类别在职 退休 离休 伤残军人家庭住址 省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元袍息唉坤荷加底孰鞠蒋围否揉筒肿渤瑶控卤浸强佰锋粒抹妖频教六坷级翅精坍法奖盗粕舱属逛梭通融束笛息嗣箍害苯焉娃训述吏盒促拼占锚酶疹凯浙江省衢州市异地定点医院申请核定表浙江省衢州市异地定点医院申请核定表申请日期: 年 月 日 单位名称申请人姓名性别医保编码身份证号人员类别在职 退休 离休 伤残军人家庭住址 省 县(市.区
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