剖析压疮新进展压疮评估与护理_图文.pptVIP

压疮新进展压疮评估与护理 导师 王春华 汇报人 孙黎明 目录 压疮的定义 传统定义：局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死称为压疮。 更新定义：2009年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP)和欧洲压疮庄家咨询组（EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 压疮的发生机制 单纯压力增加可使细胞形态变化， 发生凋亡、坏死，伴有缺氧可加 速坏死。 有实验表明： 70mmHg压力，持续2h，造成皮下组 织不可逆损害；若中间休息 5 min， 压力再高也不致损害。 护理卧床病人---定时翻身是必要的！ 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 软组织坏死 压疮的分期 一、Ⅰ期压疮（淤血红润期） 二、Ⅱ期压疮（炎症浸润期） 三、Ⅲ期压疮（浅度溃疡期） 四、Ⅳ期压疮（深度溃疡期） 2007年，NPUAP增加了两种特殊情况 可疑深部组织损伤 不可分期阶段 Ⅰ期（淤血红润期） 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面发软、发热或者冰凉 可表明“处于危险状态” Ⅱ期（炎症浸润期） 表皮完全损失，真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性（发亮的或干燥的）溃疡 伴有粉红色伤口床（创面） 无腐肉或瘀伤（瘀伤表明有可疑的深部组织损伤） 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅲ期（浅度溃疡期） 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行的隧道 此欺压疮的深度因解剖位置的不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此欺压疮可能是表浅溃疡；脂肪较多的部位此欺压疮可能形成非常深的溃疡，但骨头或肌腱不可触及或无外露 Ⅳ期（深度溃疡期） 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 此期的压疮因解剖位置的不同而异，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此欺压疮可能是表浅溃疡；可能扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜、肌腱等），可以直接触到或看到肌腱/骨头，有可能造成骨髓炎。 可疑深部组织损伤 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是最常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，至多层皮下组织暴露 不可分期压疮 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色等），或伤口床有焦痂附着（黑色、褐色或碳色） 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 压疮分期注意事项 按局部组织缺失量：部分皮层损伤、全皮层损伤、怀疑深层损伤 仅适用于压疮，如不能确定病因就不要分类 仅界定组织损伤的程度，不预示预后情况 粘膜处压疮不分期 压疮分期不能降级 另外，伤口及周围组织均用生理盐水清洗，因其不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理需求，是所有伤口最安全和合适的清洗剂。 伤口的湿性愈合理论 1962年，Winter博士就提出了“湿性创面愈合”理论，即湿性创面环境能够加快上皮细胞增生移行的速度，促进创面愈合，愈合的速度要比暴露于干燥的环境中快一倍。 现已证实，湿性环境可以调节氧张力与血管生长，有利于坏死组织与纤维蛋白溶解，促进多种生长因子释放，从而加快创面愈合速度。 伤口的管理原则（TIME） T 清除坏死组织 I 控制感染或炎症 M 保持伤口的湿润平衡 E 促进伤口边缘的上皮化进程 伤口的评估、测量和记录 伤口的评估： 黑色伤口：伤口表面附着有黑色的焦痂或腐肉 黄色伤口：伤口存在黄色腐肉 红色伤口：伤口内可见新鲜的肉芽生长 粉色伤口：伤口边缘可见新鲜的上皮爬行 混合伤口：同时存在以上各期  伤口的测量与记录： 测量时以人体的纵轴为长，横轴为宽 二维测量面积：长×宽 三维测量体积：长×宽×深 因伤口往往是不规则型的，伤口的描述要求每一个数字后面有单位，如9cm×4cm，如果写成9×4（cm)2则表示长9cm，宽4cm，而不是36平方厘米。 压疮风险评估工具 Braden Norton ≤14属于危险人群，随着分值降低危险性相应增加。 Waterlow Ⅰ期（淤血红润期） 处理：此时须加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处，或液体敷料（赛肤润）。 Ⅱ期（炎症浸润期） 溃疡期：视伤口渗出液的多少来选择敷料及敷料的更换频率 若伤口渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，不需每天更换，只待敷料自行脱落（若两周后仍未脱落，则可自行揭除） 若伤口渗液中量，可以选择泡沫