体肺侧支.ppt

栓塞术前 再循环左房显影 体肺侧支栓塞术 在复杂先心病中的应用 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 放射科 金敬琳 前 言 随着介入心脏病学的发展，不仅一些简单的先天性心脏畸形可以通过介人方法得到根治，在复杂先天性心脏病的外科矫治过程中，也越来越多地应用多种介人技术 心血管介入治疗因具有操作简便、创伤小、可重复性强、能到达手术野不易到达的部位等优势，与外科手术互为补充 简化手术过程、降低手术风险及并发症发生率、使治疗效果最优化，提高了患儿预后，避免了多次手术的危险 前 言 1972年，Blati等在动脉导管未闭缝合手术中为充分暴露手术野，利用球囊导管暂时性堵塞动脉导管内血流获得成功，这是介人技术与心外科手术联合应用的首次报道 30余年来，这种联合治疗已应用于多种复杂先天性心脏病的治疗过程中，并且根据不同需要，介入治疗可于外科矫治术前、术中及术后应用 肺血少紫绀属复杂先心病 右室流出道和/或肺动脉闭锁或严重狭窄，常有体肺侧支血管形成参与肺部血供 心血管造影可明确诊断体肺侧支的起源、走行、供血范围及有否与固有肺动脉交通 血管栓塞技术操作相对简便，效果可靠，减少术中回血过多及术后出现“灌注肺”等的发生率 是术后出现“灌注肺”或者咳血等并发症的补救治疗方法 术中结扎体肺侧支血管的难点 正中切口有时探查困难，尚需胸部侧切口,创伤大 来自膈下腹主动脉及其分支侧支血管，处理困难 结扎不充分，将导致术中手术野回血过多，手术野暴露差，体外循环灌注压难以保持稳定，术后出现低心排血量综合征及充血性心力衰竭 体肺侧支血管变异较大，且受手术野的限制 部分患者可因体肺侧支无法处理而不能接受心内畸形矫治 体肺侧支的分型 Rabinovitch, et al. Circulation, 1981,64:1234-1249 1.支气管动脉系统 2.直接体肺侧支 3.间接体肺侧支 体肺侧支的分型 支气管动脉 为支气管－肺的营养动脉，可明显扩张，分支于肺实质，向肺动脉细小分支供血，与直接或间接体肺侧支不同，多共同存在 直接体肺侧支 多发自降主动脉上－中段，直接于肺动脉叶/段动脉相连向其供血，吻合处常有狭窄 间接体肺侧支 头臂动脉、冠状动脉、腹主动脉 支气管动脉 间接体肺侧支侧支 间接体肺侧支 直接体肺侧支 体肺侧支对手术的影响 术中回血多，影响手术野 体外循环压难以保持稳定 术后左心功能不全，灌注肺 体肺侧支栓塞血管的选择 拟栓塞的侧支血管应与固有肺动脉共同参与相关肺组织的血供(即双重血供) 若拟栓塞的侧支为某部分肺组织的唯一或主要血供来源，则其必须与固有肺动脉有一定程度的相通，才能保证栓塞及手术后该部分的血供，不致发生肺梗死 体肺侧支单独参与肺供血，且与固有肺动脉无交通，栓塞后易发生肺梗死 体肺侧支栓塞血管的选择 少数支气管和肋间动脉发出脊髓动脉，文献曾有报道栓塞这些动脉后发生脊髓损伤引起肢体运动及感知障碍 栓塞时应仔细辨认脊髓动脉是否由支气管和肋间动脉发出，若由上述动脉发出，则应将导管先端放置于脊髓动脉分支以远进行栓塞，如不能将其送至远端，则放弃栓塞 外科矫治术时体肺侧支的处理 与固有肺动脉融合术 结扎术 经导管栓塞术 栓塞材料 管径较小的侧支血管 明胶海绵 氰丙烯酸异丁酯 中等大小血管 硅酮微型球囊 可脱球囊 可控弹簧钢圈 /弹簧钢圈/ plug 粗大的血管 乳胶球囊 介入治疗过程 详细心导管检查及心血管造影 明确心内畸形的诊断及体肺侧支的起源、走行、管径大小、与固有肺动脉有否交通及供血范围等 选择性侧支血管造影以手推方式注入对比剂，选用导管为Judkins右冠状动脉造影导管、Cobra或Simons导管 明确诊断后行体肺侧支血管栓塞术 栓塞前后均监测股动脉血氧饱和度，栓塞完毕后即行外科手术治疗 1992年11月至2009年9月,我科共对110例患者行血管栓塞术。男69例，女41例，年龄50天至49岁，体重4至82公斤。 栓塞材料 Cook公司非可控弹簧钢圈 明胶海绵 plug 输送导管 5F Judkins 右冠脉造影导管 COBRA导管 SIMONS导管 4F COBRA导管 SIMONS导管 110例患者病例构成 先天性心脏病　　　　　　　　　　　　　　　　 例 数 法洛四联症 86 术前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 76 术后