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室间隔缺损封堵 1 2 4 3 室上嵴上缺损 室上嵴下缺损 隔瓣后缺损 肌部缺损 室间隔缺损类型 室间隔缺损的类型 室间隔缺损的形态 管状 窗状 囊袋型 漏斗型 手术方法对比 经股动脉介入封堵 传统心脏外科手术 经胸微创室缺封堵 适应证窄 技术要求较高 对外周血管条件要求较高 辐射损害 创伤较大 修补的效果存在不即时性 存在输血并发症的风险 及时补救 创伤小 无需体外辅助和输血 适应证较宽 并发症较少 特殊材料 锯开胸骨下段 撑开胸骨 切开心包并用4#针线悬吊 手指轻触右心室前壁，找到震颤最明显部位。 TEE引导下定位穿刺点并确定VSD位置 5-0 prolene带垫片于拟穿刺部位“U”字缝合。剪针，套上囊管。 在荷包中央穿刺套管针，取出套管针内芯。 在Tee引导下，置入0.035英寸的导丝，导丝经右心室通过VSD到达左室或主动脉，退出套管针外鞘。 封堵伞的选择原则上比缺损大1-2mm，并浸泡在10mg/ml的肝素盐水中≥2min。 装载鞘管 推送杆 扩张鞘管和输送鞘管 3/0 prolene穿透封堵伞的右室面伞盘根部并打结 将缝线和封堵器一起穿过装载鞘管中 将封堵器后端的螺母与推送杆的螺丝相旋接，封堵器可收入到鞘管内，并可在鞘管内前后推拉。 沿导丝的另一端送入扩张管扩开右心室后拔出扩张管。 送入扩张鞘管和输送鞘管，通过VSD到达左心室腔 经TEE证实输送鞘管在左心室后，依次退出导丝、扩张鞘管，保留输送鞘管在左心室内。输送鞘管的外端与带有封堵器的装载鞘管对接，到位后通过旋转推送杆释放出封堵器。 TEE证实封堵器位置良好，主动脉瓣的启闭正常，无残余分流，心内结构未受影响，完全释放封堵器，退出钢丝及鞘管。 收紧荷包线并打结，剪去并回抽缝在封堵器上的prolene线。 缝合心包，放置心包引流管，止血关胸 注意事项 1、患者只锯开部分胸骨，所以电锯应保存至手术结束以备术中转急用。 2、严密观察封堵器的定位情况，如封堵后存在较大量残余分流或影响周围结构和功能，应立即做好转常规开胸手术的准备。 经胸房间隔缺损封堵术 1、胸骨右缘第4肋间切口，沿右侧膈神经前方2cm切开心包并悬吊。 2、在右心房前外侧壁用4/0prolene缝荷包，插入输送管。 3、肝素化后，荷包内尖刀戳洞放置推送器鞘管。 4、在Tee引导下，推送鞘管前端放在ASD左房侧，缓慢释放双伞封堵器（较ASD最大径大4-6mm)，回撤推送鞘管，使其与房间隔左心房面紧密接触，缓慢释放右心房侧伞。 5、 Tee确认无残余分流，对二、三尖瓣启闭无影响，肺静脉开口通畅，剪断封堵器牵引线，撤出推送鞘管。 * 室上嵴上缺损:位于右心室流出道，室上嵴上方和主、肺动脉瓣之下，少数病例合并主、肺动脉瓣关闭不全。 室上嵴下缺损：位于室间隔膜部，此型最多见，约占60－70％。 隔瓣后缺损：位于右心室流入道，三尖瓣隔瓣后方，约占20％。 肌部缺损：位于心尖部，为肌小梁缺损，收缩期时间隔心肌收缩使缺损变小，所以左向右分流量小。 * 经股动脉介入封堵治疗VSD：1、适应证窄。主要适用于中央型的中、小型VSD，年龄小于2岁或体重小于8-10kg、造影剂过敏者均受限。2、技术要求较高，须有心血管造影设备及介入专业医生，心内部分的操作难度大。3、对外周血管条件要求较高，若操作不当可导致血管内膜的损伤，引起日后血管的狭窄，影响患者的生活质量。4、患者和操作医生不可避免地暴露于X线下，具有辐射损害因素。5、费用昂贵。 传统心脏外科手术：创伤较大，修补的效果存在不即时性，多需输血，存在输血并发症的风险，住院费用也较高。 经胸微创室间隔封堵术的优点：1、术中心脏超声监测，避免放射线的损伤，可及时发现有无残漏、是否累及二尖瓣瓣膜组织等，避免体外循环可能存在的损伤和并发症。2、切口小，创伤小。3、无需体外循环辅助，无需输血，手术时间短，患者恢复快。4、适应证较宽。一般只要在超声心动图下证实缺损有边缘均可。5、由于经胸部小切口直接送往输送器，不受股静脉内径限制；与介入技术相比，无心包填塞及医源性假性动脉瘤或动静脉瘘等并发症。6、对肺动脉压力处于临界水平的患者，可有效避免肺动脉高压相关并发症的发生。7、术中通过垂直推拉试验测试封堵器的牢固程度，术后不易发生脱落和残余漏。8、若封堵失败，可行开胸体外循环手术补救，安全性高。9、手术时间及住院时间大大缩短，手术费用较低。 * 据VSD位置选择切口位置，膜周型和肌部型可选择胸骨正中中下1/3切口（上至乳头，下至剑突），干下型VSD可选择左侧胸骨旁第Ⅱ肋间切口。 * 防止封堵伞在操作过程中或安装好后由于心脏搏动而脱落于心腔内。 在TEE引导下，保持长鞘导管不动，缓慢推送钢丝，释放封堵器的左室面伞盘，回拉鞘管使左室面伞盘紧