泰州市医疗器械经营企业许可证申请表.doc

泰州市医疗器械经营企业 许 可 证 申 请 表 ? ? ?? ?? 拟办企业名称： 申请人： 受理部门： 受理日期： 年 月 日 泰州食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人经营范围不包括体外诊断试剂的，只填写表1； 经营范围包括体外诊断试剂和其它医疗器械的填写表1和表2；只经营体外诊断试剂的，只填写表2。表3和表4由药监部门填写。 2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。 3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。 4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。 5、申请表以及其他申报资料，统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 名 称 注册资金 经营方式 □批发（□含体外诊断试剂） □零售 是否连锁企业门店 注册地址 邮编 电话 仓库地址 邮编 电话 经营场所面积 仓库面积 冷库容积： 阴凉库面积： 常温库面积： 拟 经 营 范 围 填表说明：1、兼营医疗器械的零售药店可参考如下经营范围填报：Ⅱ类 基础外科手术器械，普通诊察器械，中医器械，医用卫生材料及敷料，物理治疗及康复设备，电子压力测量装置，血糖分析仪用采血针，手提式氧气发生器，无菌医用手套；2、医疗器械专营零售店按实填写；3、医疗器械批发企业按此格式填写：Ⅱ类 XXX；Ш类 XXXX 法定代表人 学 历 联系号码 企业负责人 学 历 联系号码 质量管理（机构）负责人 学历或职称 联系号码 职工总数 质量管理人数 其它专业技术人数 质量管理机构所属质量管理人员 学历 资格或职称 学历 资格或职称 专业技术人员 学历 职称 学历 职称 主 要 设 施 设 备 表1： 企 业 基 本 情 况 表2： 企 业 基 本 情 况（体外诊断试剂） ?企业名称 ? 注册地址 ? 经营范围 ? 仓库地址 ? 注册资金 法定代表人 ? 职务 ? 学历 ? 企业负责人 ? 职务 ? 学历 ? 经营场所面积 仓库面积 冷库容积： 阴凉库面积： 常温库面积： 质量负责人 ?? 学历 执业资格 从事体外诊断试剂经营管理工作年限 从事质量管理的检验师 ?? 学历 技术职称? 从事检验相关工作年限 人员情况 职工总数 从事质量管理人员总数 技术人员数 执业药师 主管以上的检验师 其它 ? ? ? ? ? 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 其它设备 ? ? 表3： 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 说明：1、表中空间不足，可附页。2、签字后此表复印件无效。 表4： 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 日 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至： =6NF#vsTuy(NXh5lY2RR1X%j2eTI#toNlnSwE#CtNifFgjQwG0(3LE!xwYAGX-ujA2.l`~o3aKvI6g%Z6Z$f4HtI80m=+i`;wep%R+AuSpqTxEX=xnHa6v57Dir$O%skFa8zafMuE:*3NH%AAHN3*:EuMfbA8aFksn8nV.KI+JN1!@viy;@e%%c-tco%S=CxWuv#EM3)2JzTnkLloUBK4+6OH%zy#CHY+ujA2k@`n18IsF2`cYV2UXa+;AmC1`e%!9+n5gUHYqkHeeIls!LXkat@h+@n3bMyMb3n@+h@talYL$smJffIlr#JVh6p=(b%g3DoC1@