碳青霉烯类的应用-陆国平.pptVIP

复旦儿科大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌耐药率（%） 复旦儿科鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌耐药率（%） 鲍曼不动杆菌耐药率% 铜绿假单胞菌耐药率% 复旦儿科2015两种金黄色葡萄球菌耐药率（%） 金黄色葡萄球菌 比例 MSSA 66.8% MRSA 33.2% 碳青酶烯抗生素临床应用 ? 嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌对其耐药； ? 对严重感染病菌不明时需要考虑到 MRSA 和真菌感染，则 需要与万古霉素或其它糖肽类、抗真菌药物合用； ? 广谱抗菌活性，应注意菌群失调及二重感染可能（真菌、 嗜麦芽、黄杆菌）; ? 目前已有耐碳氢霉烯的大肠、肺克、铜绿; ? 注意药物相互作用及肾脏衰竭时碳青霉烯的剂量调整。 CRE感染治疗：抗生素选择 碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介） 多粘菌素 （Polymyxins） 替加环素 （Tigecycline） 磷霉素 （Fosfomycin） 联合用药：利福平等 酶抑制剂：MK-7655、NXL104（Avibactem） Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. ? March 2011;86(3):250-259 碳青霉烯暴露Carbapenem Exposure 既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素，使用时间定义不清晰、有研究认为使用5天足够对患者菌群造成明显影响 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 医院生态、个体生态改变 Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9 碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素 碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件 天然携带ISAba1、OXA-51基因 ISAba1提供强启动子介导OXA-51高表达导致碳青霉烯耐药 染色体携带大量外排泵基因，能外排碳青霉烯 Walther-Rasmussen et al. JAC 2006; 57: 373-83 Brown S et al. JAC 2006; 57: 1-3 存在碳青霉烯类抗生素压力下的诱导耐药可能性 碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的唯一独立的高危因子 策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键 Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947 碳青霉烯筛选或诱导SM（嗜麦芽窄食单胞菌） Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER 。2007；109（12）：2615-22 碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子 碳青霉烯经验性初始治疗 是否最佳选择？ 病原菌的评估 耐药性的评估 革兰阳性or阴性 肠杆菌or非发酵菌 肠杆菌是否产ESBLs、AmpC？ 非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？ 碳青霉烯经验性初始治疗的地位 病原菌判断为革兰阴性菌 肠杆菌科 非发酵菌 ESBLs、AmpC阴性 ESBLs阳性 AmpC阳性 碳青霉烯耐药 三代头孢 碳青霉烯、 酶复合制剂 碳青霉烯、 四代头孢 药敏选择或联合 碳青霉烯经验性初始治疗 病原菌判断为革兰阴性菌 肠杆菌科 非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽 耐药25-30% 耐药超过50％ 天然耐药 Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640. 美罗培南 被泵出细 胞外，但 亚胺培南 不受影响 主动泵出系统 流出通道 (OprM) 外膜 胞浆周围间隙 连接脂蛋白 (Mex A) 胞浆膜 流出泵系统 (Mex B) 膜孔蛋白 亚胺培南 和美罗培 南由此进 入 美罗培南被泵出细胞外，但亚胺培南不受影响 Who will go deeper? 耐药机制——孔蛋白和外排泵机制 绿脓杆菌对美罗培南的耐药机制 与PBPs亲和性更强 有多个通道进入细菌体内，受D2通道缺失的影响小 耐药需要D2通道缺失和外排体统抗进的双重突变，该发生率仅为10－14 40 30 20 10 0 对照 美平 亚胺培南 (无诱导) 0.313?g/ml 0.313 ?g/ml 亚胺培南对绿脓杆菌产?-内酰胺酶的诱导能高 1 3.9 37.5 绿脓杆菌 P. aeruginosa ( BI-633 ) Katsunor