神经外科 脑血管痉挛(CVS) 治疗.pptVIP

脑血管痉挛(CVS) 治疗 三高“3H” 相关理论 脑血管痉挛(CVS) 是蛛网膜下腔出血(SAH)其严重并发症。 1982 年,Meyer 对116例SAH病人的研究表明,SAH后的前两周脑血流量持续下降直至第三周才缓慢恢复。为了预防及治疗SAH 后的脑血流量下降,Origitano 等1990 年引入了“3H”一词,指预防性的高血压、高血容量及血液稀释治疗。 3H 治疗的原理 联合运用高血压、高血容量及血液稀释是解决血管痉挛引起脑缺血的主要无创治疗方法之一。 高血压治疗原理 是依据痉挛血管所供血区域的脑血流量的调节机制受损,脑血流量与血压直接相关。若患病初始就运用高血压治疗,病人症状可能在10 min 至几小时内缓解。 高血容量治疗原理 行高血容量治疗是因为发现在缺血区域脑血流量与心输出量直接相关,且在蛛网膜下腔出血后常出现血容量不足的现象 。 Maroon 和Nelson在15 个随机的蛛网膜下腔出血病人身上证明了,蛛网膜下腔出血的病患,血循环量降低并且红细胞数下降,血液容量是决定脑血管痉挛病患是否发 生功能障碍的关键因素。 适应症与禁忌症 适应症： 所有存在CVS 的病人,包括高血压脑出血、急性颅脑损伤、脑手术后、脑部炎症及SAH 病人。 对于SAH 病人,无论其动脉瘤是否已行夹闭手术或栓塞治疗,均可使用。 禁忌症 有心力衰竭、肾功能不全、出血倾向、外周血管病变等 。 对于老年病人、妊娠者应慎用 治疗方案 由于CVS 多在SAH后3～14 d 中出现,目前3 H 治疗多在SAH之后的10～14 d 中应用。 若病人在接受治疗后6 h内神经系统症状无好转,应停止治疗。 高血压 对于有缺血症状的病人,收缩压应维持在足以使缺血症状消失,并小于240 mmHg 的水平上。 未被钳夹的动脉瘤破裂病人,最好控制在150 mmHg。 在应用高血压治疗时,必须时刻关注病人临床症状的变化,因为有时病人会有反常的恶化趋势。应用升压剂的病人应每日行心电图检查,以监测有无心肌缺血。 有心脏收缩障碍的病人应衡量治疗风险,并且用Swan - Ganz 导管监测。 升压药 多巴胺为最广泛使用的升压药,用2μg·kg- 1·min - 1或更高的剂量,它可使肾血管扩张。剂量大于10μg·kg- 1·min- 1时,同去甲肾上腺素作用相似,常致心动过速,实际用量需根据所需血压来定。 苯肾上腺素亦可使用。苯肾上腺素通过中心静脉插管以首剂量20 ng/ min 持续给予,以平均动脉压比基线高出20 %～25 %为滴定点。 Pritz 等的研究显示,高动力治疗(诱导性高血压和高血容量治疗) 的总体成功率为77 % ,其95 %可信区间为69 %～86 %。