肺栓塞的诊断与治疗_图文49694057.ppt

肺栓塞的临床表现—实验室检查 5）乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶升高。 6）血浆D-二聚体增高。主要原理是多数肺栓塞患者有进行性内源性纤维蛋白溶解，某些纤维蛋白降解为D-二聚体，500ug/L强烈提示无急性肺栓塞 7）胸腔积液多为血性，也可为浆液血性及浆液性。 肺栓塞的临床表现—实验室检查 （2）动脉血气检查： 1） PaO280mmHg发生率为88%，12%患者血氧正常。 2） Cvianic等发现急性肺栓塞患者76%有低氧血症，86%~95%有低碳酸血症，86~95%肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指正。 肺栓塞的临床表现—实验室检查 3）正常青年人[P(A-a)O2]为5mmHg~15mmHg;老年人和有肺疾病的患者可高达25~30mmHg。 4） P(A-a)O2的计算公式为150-[PaO2+(1.25×PaCO2)]。 肺栓塞的临床表现—实验室检查 （3）心电图： 1）肺栓塞的心电图无特异性改变，但如能结合病情对肺栓塞的诊断颇大。 2）最常见的改变是窦速，T波倒置（40%）和ST段下降。 3）比较有意义的改变是SⅠQⅢTⅢ ,即Ⅰ导联S波变深（〉1.5mm）Ⅲ导出现深的q波和T波倒置; 肺栓塞的临床表现—实验室检查 4）TV1~4倒置出现类似”冠状T”改变,有时伴有ST下降或抬高;Ⅱ、Ⅲ、Avf导联也可发生ST段T波改变； 5）QRS电轴多数右偏少数也可左偏，或出现SⅠSⅡSⅢ和顺钟向转位； 6）完全或不完全由束枝传导阻滞，右心室肥厚，低电压，假性心肌梗死图形和肺型P波等。 急性肺栓塞的心电图改变是一把“双刃剑”，用的适合是诊断肺栓塞有价值的手段，用得不当又是误诊的重要依据，因此应谨慎观察分析。 肺栓塞临床表现 –放射线检查 （ 1）x线胸部平片： 1）急性肺栓塞患者约80%胸部X线不正常，x线征象多在12~36小时或数天内出现。 2）常见的征象有肺浸润或肺梗死阴影，多呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜，也可呈带状，球状半球状和不规则形及肺不张影； 肺栓塞临床表现 –放射线检查 3）膈上外周楔形高密度影（Hamton驼峰）提示肺梗死 4）.也可出现纵隔和器官向患侧移位奇静脉和上腔静脉增宽； 5）胸腔积液约占30%； 6）区域性肺血管纹理稀疏、纤细部分或一侧肺叶透亮度增强。 肺栓塞临床表现 –放射线检查 7）慢性非血栓栓塞患者可见肺动脉段凸出，主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽（＞15mm)（66.6%），其程度与肺动脉压有一定相关；右心扩大占55.8%。 部分患者X线胸片也可完全正常，因此正常的放射线所见不能排除肺栓塞的可能 肺栓塞临床表现 –放射线检查 （2）肺动脉造影： 是诊断肺栓塞唯一可靠的金标准，常见的征象有： ①肺动脉及分支充盈缺损，诊断价值最高 ②栓子堵塞造成的肺动脉截断现象 ③肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强 ④栓塞区出现“剪枝征” ⑤肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。 肺栓塞临床表现 –放射线检查 （3）螺旋CT、 增强CT 1）可以清楚的显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损情况。 2）直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等； 肺栓塞临床表现 –放射线检查 3）间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。 4）与传统肺动脉造影比较，增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%，平均特异性为92%。 5）螺旋CT最有效的检查栓子的部位是第2~4级血管，对小的、周边的肺栓塞诊断上有困难。 肺栓塞临床表现 –超声心动图检查 （5）超声心动图检查： 1）间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动，及肺动脉压增高等。 2）直接征象：右心血栓可有两个类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。前者98%发生肺栓塞，后者40%发生；病死率，前者为44%，后者为9%； 肺栓塞的临床表现—