五篇二章五节、冠粥病3.pptVIP

第五节、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 ;一、动脉粥样硬化; 结局： ?使受累的动脉脆性增高、弹性降低，易于破裂； ?斑块增大、管腔变窄，甚或管腔闭塞； ?导致脏器供血障碍，使脏器功能受到严重影响，以至其细微结构发生改变。;二、冠状动脉粥样硬化性心脏病;㈠心绞痛; 2、临床表现 ?痛疼部位：在胸骨上中段之间后方，或心前区，手掌大小， 常向左肩、左臂内侧及小指放射，也可向下颌、颈部、咽部放射，称为牵涉痛（放射痛）。 ?痛疼性质：常为压迫性、紧缩性、烧灼性，停止活动或用药后症状缓解。 ?诱发因素：常由体力劳动、激动、饱餐、寒冷、吸烟等引起，在活动时发生。 ?持续时间：典型心绞痛持续3～5分钟缓解，也可以持续十多分钟，且反复发作。 ?缓解方式：停止活动后即可以缓解，或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。 ?非发作期没有异常体征，发作时可有血压升高、心率快、出汗、奔马律，心尖区一过性收缩期杂音。; 稳定型心绞痛： 指在冠状动脉狭窄的基础上，因心脏负荷增加， 而引起心肌急剧、暂时缺血的临床综合征。 ?特点是，常发生于体力负荷增加的当时（不在以后），持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂缓解； ?当心肌需氧量低于相应的域值时，心绞痛可以不发作，反之，则发生心绞痛； ?这类心绞痛是稳定的，并且可以自我预防。; 3、诊断与鉴别诊断 典型心绞痛的诊断条件： ?发作时的典型症状和体征； ?存在冠状动脉粥样硬化的危险因素； ?排除其它疾病引起的胸痛（如心脏神经官能症、肋间神经痛、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等）； ?发作时心电图显示，以R波为主的导联ST段压低≥0.1mv，T波平坦、倒置，疼痛缓解后恢复。 ?症状不典型或心电图正常时，应结合心电图负荷试验（运动负荷试验） 、动态心电图，及冠状动脉造影鉴别。;4、治疗与预防 治疗原则：改善冠状动脉供血；减少心肌耗氧量； 治疗粥样硬化。 ⑴发作时的治疗 ?休息：立即停止活动，卧床休息。 ?立即使用硝酸酯类药物： ?硝酸甘油：1片舌下含化，1～2分钟起效，常于3分钟内开始缓解。不良反应：头疼、头晕、面红、心悸等，长时间使用产生耐受性。 ?硝酸异山梨酯：1～2片舌下含化，2～5分钟见效。不良反应同硝酸甘油。 ?亚硝酸异戊酯：以手帕包裹，敲碎立即盖于鼻部，作用快而短。 ; ⑵缓解期治疗 ?饮食行为治疗：适当调整生活、运动量、工作量， 不应饱食，戒除烟酒。 ?药物治疗： ?硝酸酯类药物：松弛血管平滑肌，减小外周阻力，使心脏负荷减轻，减少心脏耗氧量。 ?长效硝酸异山梨酯：20mg/次，2次/d； ?单硝酸异山梨酯：20mg/次，2次/d； ?长效硝酸甘油制剂：口服后缓慢缓放，持续时间达8～12小时，适用于防止夜间发作。 ; ?β受体阻滞剂：阻断心肌β受体，抑制心脏收 缩，减慢心率，降低心肌耗氧量。 ?美托洛尔（倍他乐克）：50～100mg，3次/d； ?普萘洛尔（心得安）：10～30mg，3次/d； ?阿替洛尔（氨酰心安）：25mg，2次/d。 ?钙通道阻滞剂：针对心脏的负性肌力及负性传导作用，舒张血管平滑肌。 代表药物：硝苯地平（拜新同）、地尔硫卓。 ?手术治疗：支架，冠状动脉旁路成形术、搭桥。;右冠状动脉 （右室间支、 左室间支）