电子病历的应用水平分级方法及评价标准解读PPT.ppt

数据获取中问题的处理 数据在计算机系统中没有 通常出现在系统未完善的医院 需要手工统计数据（参考收费数据） 各个渠道得到数据不一致 系统需要整合时常遇到 综合各个系统数据，选择与实际接近者 2.3 评价细则及其目的 评分细则中系统功能水平 手工 单机处理 单机，通用工具（如EXCEL） 单机，专用软件 简单交换，人工控制（文件、盘） 数据共享，软件+网络 交换，界面集成 交换，数据集成 交换，数据集成+状态控制 智能处理 单项数据判断与提示处理 环节内，多项目数据逻辑判断提示处理 跨业务，全流程，综合数据逻辑判断提示处理 评估项目功能 工作角色 业务项目 级别 主要评价内容 病房医师 病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。 0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2 医嘱通过网络传送给病房护士 3 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 5 （1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈 6 （1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能 7 （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 评估项目功能 工作角色 业务项目 级别 主要评价内容 病房医师 病房检查申请（有效应用按检查项目人次比例计算） 统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。计算各级别人次数与全部检查人次数比例。 0 医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具 1 （1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据 2 （1）从字典中选择项目，产生检查申请（2）申请检查同时生成必要的医嘱 3 （1）检查申请能传送给医技科室（2）申请时能够提示所需准备工作等内容 4 （1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项（2）申请能实时传送到医技科室（3）检查项目来自全院统一字典 5 （1）检查申请数据记录在统一管理机制中（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议 6 （1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约（3）检查执行状态可实时查看 7 能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告 评估项目功能 工作角色 业务项目 级别 主要评价内容 病房医师 病房检查报告（有效应用按检查项目人次比例计算） 统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。计算各级别人次数与全部检查人次数比例。 0 未使用计算机传送检查报告或仅使用单机作为字处理工具 1 能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像 2 3 能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像 4 （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围 5 查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动判断并给出提示 6 （1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得（2）可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议 7 能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等 评估项目功能 工作角色 业务项目 级别 主要评价内容 病房护士 病人管理与评估（有效应用按使用科室计算） 统计达到各级别要求的病房数，并计算各级别病房数与总病房数的比例。 0 没有用计算机实现患者管理 1 手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录 2 患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享 3 （1）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录（2）床位、病情信息、病历资料供全院共享（3）转科或出院时在系统中处理 4 （1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 5 （1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理