病历的书写基本规范PPT.ppt

第二十一条 24小时内入院死亡记录（规范格式）  1、入不足24小时死亡的； 2、内容：姓名、性别、年龄、职业 入院时间 死亡时间 入院诊断 死亡诊断 主诉 入院情况 诊疗经过（抢救经过） 死亡原因 医师签名 * 长春市民营（社会）医疗机构规范病历书写培训班 长春市卫生工作者协会 《（2010年）病历书写基本规范》 ——解读 长春市第二医院 程爱旭 中华人民共和国卫生部 卫医政发（2010）11号 于2010年2月4日公布 同年3月1日全国各医疗机构执行 背景：1、《医疗事故处理条例》； 2、近7年“规范”试行基础； 3、结合管理：医疗机构 医疗质量 可以机打病例：由相应医务人员手写签名； 符合病例保存期限和复印的要求； 按权限进行修改； 已完成录入打印并签名的病例不得修改。 《电子病例基本规范（试行）》中华人民共和国卫生部 卫医政发（2010）24号 第一章 基本要求 第十条 对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条 首页 （封面）： 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 门诊手册封面：（民族、婚姻状况、职业可省略）同上 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条 门（急）诊初诊病历： 就诊时间（急诊具体到分）、科别、主诉、现病史、既往史、，阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果，诊断和治疗意见、医师签名 复诊病历：几乎相同(必要的体格检查) 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条 急诊留覌记录 1、病情变化； 2、诊疗措施； 3、患者去向； 4、抢救记录（同住院病历抢救记录） 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 首页（规范表格）（卫医发2001 286号《卫生部关于修订下发住院病案首 页的通知》） 入院记录（机打病历表格或表格病历） 病程记录（规范格式） 手术同意书（规范表格） 麻醉同意书（规范表格） 输血治疗知情同意书（规范表格） 特殊检查（特殊治疗）同意书（规范表格） 病危（重）通知书（规范表格） 医嘱单（规范表格） 辅助检查报告单（多为机打表格） 体温单（规范表格） 医学影像检查资料（多为机打表格） 病理资料等（多为机打表格） 入院记录 （机打病历表格或表格病历） 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入、出院记录（规范格式） 24小时内入院死亡记录（规范格式） 24小时内完成！ 机打病历表格或表格病历 几点注明： 一、主诉 二、现病史 三、既往史 主诉Chief complaint = 主要症状 + 时间  为患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状或（和）体征，也就本次就诊最主要 的原因及其持续时间。 （1） 1-2句话扼要概括：活动后气促 X年，加剧X月  （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病 史）20个字左右  （3）时间应与现病史一致 （4）避免使用诊断名词代替症状和体征 （5）诊断明确，目的为特殊治疗：白血病 定期化疗 现病史：History of present illness  病史中最主要的部分，它记述了患者病