病历的书写规范讲解(苗院长)PPT.ppt

* * 告知内容 患者病情 医疗措施及其理由 医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用 医疗活动中其他应告知内容 * * 告知的要求 如实告知 充分告知 通俗告知 有效告知 明确告知 及时告知 书面告知 * 如实告知：真实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案等。 告知目的：足以达到患方知情，以此作出正确判断和理智选择；否则可能误导患方作出对自己不利的选择。 * 山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发[2008] 3号（2008.7.28) 保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%；患方获得必要的医学知识教育，在院期间健康教育覆盖率100%，出院康复指导率100%；患者投诉得到及时处理，处理率和反馈率均为100%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。出院回访率≥70%。 * 定期医患沟通至少包括4个环节，门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通、出院时沟通。 患者手术前和患者病情、治疗方案等有变化时，以及紧急情况下要随时沟通，并在病历中做好记录。 门诊医师要依照首诊医师负责制度规定接诊，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；急诊室对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医院有关部门报告。 * 患者入院12小时内，病房工作人员进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项； 重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应立即展开诊疗抢救，完成医患沟通，病危者除应向家属告知病情外还应书写危重告知书，危重告知书中应有病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字． * 患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。 * 患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项； 出院回访率≥70%。 医患沟通记录 医患沟通记录 医患沟通记录 * 知情同意书履行的主体---谁签名？ 医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。 患方：《病历书写基本规范》 ◆ 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 ◆ 不具备完全民事行为能力：监护人 ◆ 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 ◆ 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人 * 《民法通则》 ◆完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。 ◆无民事能力行为能力人 （1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。 ◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。 ◆法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近亲属 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近亲属 ◆近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女 。 * 手术同意书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 外请专家：手术指导者 手术者 * 麻醉同意书 指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 * 输血治疗知情同意书 指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否