直肠癌教学护理和查房PPT.ppt

疾病查房 脑梗塞 简要病史汇报 18床 张华妹 49岁 女性 因“失语、右侧肢体乏力8小时余”于2014-04-09 14：30入院。急诊头颅CT示：左侧半卵圆中心稍低密度影，梗塞考虑。既往有“高血压”病史，规律服药。入院诊断：1.脑梗塞 2.高血压病（很高危） 简要病史汇报 患者入院查体：神志模糊，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。四肢肌力查体不配合，左侧可见自主活动，右侧疼痛刺激下可屈曲，肌张力正常。测脉搏64次/分，血压168/100mmHg，受压部位皮肤完整，过敏史未发现，家人关心。ADL评分三级，跌倒评分8分，Braned评分16分。 入院后医嘱予神经内科护理常规，一级护理，告病重，卧床，心电监护+血氧饱和度监测，测神志、瞳孔、血压、心率、呼吸q1h，低盐低脂饮食，并予阿司匹林肠溶片抗血小板凝集，泮托拉唑针护胃，稳定斑块，改善循环，改善脑代谢等对症治疗。 简要病史汇报 辅助检查： 急诊血球计数+超敏CRP:白细胞计数：10.2 ×109/L,淋巴细胞：10.2%，中性粒细胞：83.7%，嗜酸细胞：0.1%。 生化筛查常规检查： 总蛋白：60.3g/L，白蛋白：37.3g/L，丙氨酸氨基转移酶：5U/L，磷：1.61mmol/L，血清前白蛋白：169mg/L。凝血功能常规检查+D二聚体：纤维蛋白原：0.69g/L，凝血酶时间测定：23.5秒，D-二聚体：0.33mg/L。 护理诊断 1.有跌倒的危险：予肢体偏瘫有关 2.潜在并发症：脑疝，脑出血，压疮，感染等 3.舒适度改变： 4.活动无耐力： 5.语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关 6.躯体移动障碍：与偏瘫级平衡能力降低有关 7.自理能力缺陷：与脑梗塞所致偏瘫、共济失调或医源性限制有关 8.知识缺乏：缺乏脑梗塞预防和自我护理知识 9.焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语、心理压力有关 护理措施 安全护理： 护理措施 一般护理：保持室内空气流通、病房安静、减少探视，保持心情舒畅。 饮食护理：低盐低脂糖尿病饮食，每日食盐总量控制在6克以内，限制高脂肪、高胆固醇类饮食，多吃蔬菜。并宣教糖尿病相关饮食。 安全护理：告知患者呼叫器和经常使用的物品应置于床头伸手可及处。床旁护栏保护。 护理措施 一、有受伤的危险 保持室内光线充足，热水瓶放入柜子中，床边无杂物堆放，及时将陪人椅拉起，增加行走空间。床尾挂防跌倒标识，告知头晕时应注意起床三部曲，并选择合适衣裤鞋，靠墙行走，保持室内通风，地面干燥，宣教床头铃及厕所铃的使用。 护理措施 潜在并发症：脑疝 1.评估有无脑疝的先兆表现。 2.配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，迅速给氧，建立静脉通路，遵医嘱予快速给脱水，降颅压药物，备好气切包，脑室引流穿刺包，监护仪，呼吸机。 护理措施 1.拜阿司匹林应用时可引起消化道出血，宜饭后服用并注意有无口腔黏膜出血及观察大便的颜色，注意饮食柔软，避免刺激性食物。 2.长春西丁用时注意观察有无皮疹及肢体麻木等不适。不可静脉或肌肉推注。 颅内仍有出血现象的禁用，应遮光。 3.施慧达应用时应观察有无双下肢水肿。 4.长期自服北京0号降血压药，每日宣教及评估药物服用情况。 护理措施 与患者进行沟通，使他们了解疾病的发生、发展规律。使家属支持并主动配合医生治疗，树立战胜疾病的信心 。 护理措施 1.疾病知识和康复指导：指导家属了解本病的基本病因和危害，告知家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成患者的依赖心理，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。 2.饮食指导 指导合理饮食，使能量摄入和需要达到平衡。 3.日常生活护理 改变不良生活方式，防止跌倒。气候变化时，要注意保暖，防止感冒。 目前护理诊断 1.有跌倒的危险：予肢体偏瘫有关 2.潜在并发症：脑疝，脑出血，压疮，感染等 3.舒适度改变： 4.活动无耐力： 5.语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关 6.躯体移动障碍：与偏瘫级平衡能力降低有关 7.自理能力缺陷：与脑梗塞所致偏瘫、共济失调或医源性限制有关 护理措施 安全护理： 护理措施 安全护理： 护理措施 安全护理： 护理措施 安全护理： 护理措施 安全护理： 护理措施 生活护理： 护理措施 心理护理： 护理措施 肢体功能锻炼护理： 护理措施 潜在并发症护理： 护理措施 健康宣教： 护理措施 安全护理： 护理措施 安全护理：