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相关护理文书书写常见问题分析PPT
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护理文书书写常见问题分析
2015年9月28日
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一、护理文书的内容
体温单
医嘱单
护理记录单
手术清点记录单及手术安全核查表
输液卡
交班本、生活自理能力评定表等……
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医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用。
原则上,应保持医护记录的一致性。
医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多。
护士参考医生,因医生的专业描述更准确。
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二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据。
护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。
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因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识。
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记录的重点是护理行为,包括:
1、护理措施
2、病情观察
3、护患沟通
4、健康指导
5、执行医嘱
(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)
三、护理记录的重点
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1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动
如:体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml等。
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1、护理措施
原则上只要有护理措施就应有护理效果
如:患者体温38.9 ℃ ,给予物理降温30分钟后体温降至37.5℃,病人已显得安静,并入睡。
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2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉;
2、观察到、检查到的患者的病情变化;
3、各种疾病的初期症状、合并症;
4、各器官功能障碍的症状。
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四、哪些是必须记录的内容?
1、经治疗护理后,改善或恶化的症状与征象.
2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。
3、各器官功能出现障碍的症状与征象。
4、情绪特别不稳定,中度焦虑不安,过度沮丧者。
5、意外事件的发生经过,如坠床、自杀等。
6、病人请假外出的时间,返回病房的时间及当时的病情与情境。
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五、记录中应反映哪些问题?
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。
2、能反映护理人员对病情观察的客观资料。
3、能反映针对病情、患者状况,采取或修正护理措施的过程。
4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程。
5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。
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六、护理文书常见问题分析
(一)体温单常见问题
(二)医嘱单常见问题
(三)输液卡常见问题
(四)护理记录常见问题
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(一)体温单常见问题
与病人实际情况不相符
未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数据误差较大。
大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,24 h出入量不准确,与实际不符。
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(一)体温单常见问题
格式不规范
入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥。(如不能超过40 ℃以下,竖破折号超过两个小格等);灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物理降温、体温不升等。
点线绘制不规范(点圆线直,笔水颜色不合)。
未按规定要求记录生命体征。
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(一)体温单常见问题
漏项
如病室、大小便、体重、血压等。
漏画频次。
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(二)医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟
医生开医嘱的时间与实际不符,护士未予指出而是错误地执行,导致执行时间跨度大,甚至出现超医嘱前执行。
护士在执行临时医嘱时,没有正确记录执行时间,尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
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(二)医嘱单常见问题
执行无效医嘱
医嘱应由有处方权的医师开写,无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
已超过医嘱有效期,但护士仍旧执行。
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(二)医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱,护士填执行时间,并签名。
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(二)医嘱单常见问题
“取消医嘱”,该如何表示?
应当由医生用红笔,在执行时间栏内标注“取消”字样,并由下达或取消该医嘱的医生签名,护士无需签名。
如遇护士已经在医嘱栏签名,则应请医生在临时医嘱上下达“停止XXX医嘱”。
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(二)医嘱单常见问题
护士签名的格式不规范,字迹太潦草,签名不及时,或未亲自签名。
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(三)输液卡常见问题
输液或加液后未签字
例如:曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。
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(四)护理记录常见问题
首次护理记录书写不完善
转科病人记录不规范、内容太简单
缺乏连续性、及时性、完整性
记录语言不准确或不清楚
语言表达不当
无重点、无意义,缺乏个性
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