相关护理文书书写规范及要求PPT.ppt

护理文书书写规范;一、 概念;提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。 1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证 ;根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施 。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 ;客观、真实、准确、及时、完整 ;1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 3. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ;5. 书写过程中不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。 ;7