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护理记录的改革---实时记录 阳江市人民医院护理部 司徒定莲 实时记录是落实新版《广东省护理文书书写规范及相关管理规定》的基础     一直沿袭几十年的护理记录书写方法: 接近交班时由1~2个责任护士进行回顾式总结、小综述??17:00 1:00 7:00 时间不准确 ?? 重复多,花时间多 ?? 没有重点,不清晰 ?? 护士自已不看,医生不看 不知护士每天在做什么 H:\佛山市一院记录.doc  护理专业内涵少  常常因为记录而拖班晚回家  (每天2个责任护士,花在写记录上的时间每人要一小时以上) 2003年版《广东省病历书写规范》护理文书要求: ??护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ??收集资料的内容应该是与护理有关的,并尽量不与其他专业人员收集的资料重叠。  能体现护理专业特色 ?? 手术前后护理记录: (1)术前护理记录:重点记录对病情的观察,术前准备情况,术前访视时向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况,术前用药和特殊病情变化等。 手术前后护理记录: (2)术后护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等,并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求等。 反思:我们的记录方法能符合要求吗?? 要不要改革?怎样改革? 这个问题一直困扰着我们 一直想把护士从文书中解脱出来 真正做到:把时间还给护士      把护士还给病人 直到2008年10月参加佛山市第一人民医院举办的“APN排班与护士分层级管理训练班” 发现了护理记录的亮点-------实时记录 实时记录应该怎么写? 我们先在几个试点科室进行改革 取消以前的规定: 患者新入院当天、手术当天必须每班记录。一级护理患者入院第2~3天、手术患者术后第2~3天日班须记录一次。 制订了实时记录的书写指引 ㈠首次护理记录: 记录患者本次入院的原因、自诉症状、相关专科表现及检查、各种管道、级别护理、饮食、需要向下一班交待的病情观察内容、入院宣教等。 (与入院评估单重复的内容不写) ㈡病程护理记录:(包括一般护理记录单和危重患者护理记录单) 1.医嘱有心电监测的病人需每1小时记录监测情况。 2.护理措施如:吸痰、雾化吸入、口腔护理、床上浴、翻身叩背、床上洗头、更换尿袋、会阴抹洗、按摩等需记录。 3.危重病人每班接班要有病情观察的记录。 ㈡病程护理记录: 4.非告病重的病人但病情较重或较复杂,接班要有病情观察的记录。 5.术前1天:记录术前宣教、术前准备、医嘱执行情况。(适用外科系统科室) 6.术晨:记录生命体征、医嘱执行情况。(适用外科系统科室) ㈡病程护理记录: 7.送手术时记录:确认评估送手术室。(适用外科系统科室) 8.手术回室记录:包括麻醉方式、手术名称、生命体征、吸氧、心电监测、切口、管道、卧位、级别护理、健康指导。(适用外科系统科室) 9.有病情变化及时报告医生并及时处理,实时记录。记录患者病情变化的时间、症状、体征、处理措施及处理效果。    ㈡病程护理记录: 10.医嘱有记引流量的要记录。 11.拔引流管后要记录并观察、记录拔管后病人情况。 12.专科健康宣教,更改级别护理、饮食,吸氧起止,改变吸氧流量,约束的时间、部位、松解时间等需记录。 13.静脉特殊给药、入速更改要记录。特殊用药需记录宣教指导、用药反应。 ㈡病程护理记录: 14.体温38℃以上,记录处理及护理措施、效果观察。 15.危重病人外出检查、特殊检查(如:腹部B超、胃镜、肠镜、纤支镜、IVP等)记录健康教育情况。评估病人病情,是否已按要求准备、评估确认运送方式及回室后的指导。 ㈡病程护理记录: 16.异常检查结果,医疗有处理,记录处理措施及效果跟踪;化验报告明显异常,医疗无处理,需记录健康教育内容。 17.擅自离院病人,记录离院时间,报告医生,并联系病人或家人,催促病人尽快回院,记录回院时间。 18.存在安全隐患的记录宣教内容、护理措施。

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