第二十二章 医疗与护理文件的记录PPT.ppt

Company Logo Company LOGO LOGO 第二十二章 Company Logo 了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。 掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法。 学习目标 Company Logo 基本知识 1 基本技能 2 学习内容 技术22-1 技术22-2 技术22-3 技术22-4 技术22-5 技术22-6 Company Logo 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。 Company Logo 住院.出院后病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 Company Logo 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 技术22-1 三测单的绘制 内容结构 用途 眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏 以湖南省标为例 Company Logo 填写眉栏项目 邵阳医专附属 张三 心内科 5床 2007-12-29 687536 2007-12-29 30 31 2008-01-01 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就写到哪天为止 如果是出现转月填写月-日 每一页第一天必须有年月日 手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。 手术 2 3 手术 2 三测单绘制 4 1 1 Company Logo 40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写 除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 一律用红墨水笔纵向顶格填写 填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。 入院八时二十分 分娩二十时十三分 转外科九时二十分 出院十五时三十分 手术 举例：某病人在早上8：20入院 三测单绘制 Company Logo 体温的绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。 三测单绘制 Company Logo 体温的绘制 ④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用　表示 三测单绘制 Company Logo 脉搏的绘制 ① 每小格为2次/min ② 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连 ③ 体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“×”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ” ④ 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ”表示脉搏,两者之间用红色直线填满 5格10次/min 三测单绘制 Company Logo 呼吸的绘制 记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。 18 18 18 20 22 如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录 A A A 三测单绘制 Company Logo 大、小便的记录 大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内 ⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。 ﹢ 0 ＊ ⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示 ⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。 1 2 0 ＊ ﹢ 1，1/E 三测单绘制 Company Logo 体重、BP、出入量等的记录 用蓝笔记录体重、BP、 出入量 用红笔记录药物过敏 52 110/85 因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT 三测单绘制 Company Logo 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录 18 20 20 22 18 三测单绘制 Company Logo 每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上