糖尿病肾病治疗进展PPT.ppt

* 在新近一项研究中发现，在已经发生心力衰竭的糖尿病患者中，HbA1c与患者死亡率之间存在U形曲线关系，即血糖水平过低或过高时或血糖水平正常或接近正常时患者死亡率均增加。与ACCORD试验结果相一致,提示对于心血管高危人群，过于严格的血糖控制可能对患者预后产生不良影响，甚至增加其死亡率。 J Am Coll Cardiol, 2009, 54(5):422-428. * 针对ACCORD、ADVANCE与VADT三项强化降糖治疗试验结果，美国糖尿病学会（ADA）/美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏病协会（AHA）联合发表意见书： * 对于病程较短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者的患者，如果不发生低血糖与其它治疗相关性的不良反应,将HbA1c控制于较7％更低的水平是合理的.相反，对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者,则应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。 * 在积极关注病人血糖控制的同时，不再提 倡对已经明确多年的糖尿患者进行强化降糖，转而强调管理患者，而并非要把血糖降到很低。其次，降糖策略也与过去不同，需要采用逐步降低的方法，而非很短 的时间内通过所有的措施把糖降到很低或达标。 * 推荐的血糖控制标准 IDF(2007)1 ACE/AACE (2007)2 ADA(2006)3 HbA1c目标 6.5% 6.5% 7% FPG目标 5.5mmol/L 100mg/dL 6mmol/L 110mg/dL 5-7.2mmol/L 90-130mg/dL PPG目标 7.8mmol/L 140mg/dL 7.8mmol/L 140mg/dL 10mmol/L 180mg/dL 1 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. * 二、 糖尿病肾病按阶段选择降糖药 * 双胍类——二甲双胍（格华止） 肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率。 IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗。 * 噻唑烷二酮类——罗格列酮（文迪雅） 噻唑烷二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。 2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用。 * 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜唐平) 该药原型只吸收2％，但其代谢产物35％可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍，严重肾功能损害者禁用。 * DN I～III期：对肾脏的影响主要是高血糖引起的肾小球高滤过，肾功能正常。可根据患者不同情况如:肥胖、消瘦、儿童，心肺、肝等并发症不同选择不同种类降糖药物。坚持有效降糖、降压治疗，密切监测尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以减缓糖尿病肾病的进展速度。 * DN Ⅳ期：慎用主要经肾排泄的降糖药,双胍类最好不用。有轻度肾功能不全的患者禁用肾脏排泄药物，以免蓄积中毒.对于没有条件使用胰岛素的患者，口服降糖药可选用糖适平、诺和龙、拜唐苹等治疗较为安全。 * 糖适平的特点是口服吸收快，2~3小时血中浓度可达高峰，主要在肝脏代谢，代谢产物95%经胆管从肠道排出，仅5%从肾脏排泄，是磺脲类药中对肾脏功能影响最小的药物。 * 诺和龙的特点是口服1小时血药浓度达高峰，血浆半衰期1小时，主要经胆汁排泄，仅8%经肾脏排泄，对肾脏影响小。 * 拜唐苹属阿卡波糖类降糖药，是进餐时嚼服，覆盖在小肠粘膜表面，通过抑制某些消化酶的活性,延缓碳水化合物的消化、吸收。该药很少被吸收，不引起血肌酐升高，对肾功能影响也不大。 * DN Ⅴ期：应该选用胰岛素进行降糖治疗。口服药物的选择要慎重，在中度肾功能不全患者，即使是少量经肾排泄的药物也要小心使用。中度到重度肾功能不全患者，必须用胰岛素治疗，而且尽量选择短效胰岛素。 * 因为胰岛素30%~40%在肾脏代谢，肾功能不全的患者体内胰岛素的清除减慢，使血循环中胰岛素的半衰期延长，容易发生低血糖反应，应及时调整胰岛素的用量。 * 三、ACEI与ARB用于治疗肾脏病的机制 * ①血流动力学作用：有效降低系统高血压,同时扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉，降低球内高压。 ②Ang Ⅱ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性。ACEI与ARB 阻断了AngⅡ的效应,故能减少尿蛋白的滤过. * ③ACEI与AR