糖尿病肾脏疾病课件PPT.ppt

* * * 糖尿病肾病最开始表现为微量白白尿，如果置之不理，可发展至ESRD，这就需要透析或肾移植。在整个糖尿病肾病的进展过程中，心血管患病率和死亡率的危险性也非常高。 * 新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后白蛋白水平能回到正常。大量纵向队列研究结果发现在发病5年后微量白蛋白尿的发生率急剧增加，因此1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。 UKPDS研究发现新诊断的2型糖尿病患者中有6.5%尿白蛋白浓度超过50mg/L，且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年，因而对2型糖尿病确诊时筛查糖尿病肾病十分必要。 * * * * 大量白蛋白尿，肾综水平 GFR逐渐下降，肾功能进行性减退 血压升高明显 弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化 Ⅳ期－临床DKD Ⅴ期－终末期肾衰竭 蛋白尿可减少 尿毒症症状 血压升高明显 肾小球硬化，需替代治疗 糖尿病肾病的筛查及诊断 初筛时间 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查内容 随机尿白蛋白/肌酐（ACR）， 确定ACR的升高是在没有诱因的情况下，同时在接下来的3～6个月中收集另外2次首次尿标本　 血清肌酐检测及GFR的估计　　　　　 微量白蛋白尿筛查 微量白蛋白尿？ 白蛋白尿阳性？ 有无影响尿白蛋白排泄情况 治疗或等待诱因解决 重复检测尿白蛋白是否阳性 3－6月重复检测尿微量白蛋白2次 3次中2次试验阳性？ 微量白蛋白尿，确定为糖尿病肾病3期 是 否 否 一年后复查 体育运动 饮食蛋白摄入 利尿 尿路感染 酮症 高血糖 否 是 是 是 否 DKD的临床诊断 以下情况基本可诊断： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合 并糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程10年且出现微量白蛋白尿 无糖尿病视网膜病变GFR很低或者快速降低快速增加的蛋白尿或出现肾病综合征难治性高血压出现活动性尿沉渣其他系统性疾病的症状或体征出现在使用ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少30% 以下情况存在时应考虑糖尿病合并其他肾脏疾病 DKD概述 DKD发病机制 DKD分期及临床诊断 DKD活检指征及病理 2007NKF 临床治疗指南 提 要 DKD肾活检指征 DM患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况： 无糖尿病视网膜病变 DM 1型病程小于5年 明显血尿 短期内原因不明的肾功能恶化 其它系统性疾病的症状或体征 DKD肾脏病理 弥漫性病变 结节性病变 渗出性病变 GBM、TBM增厚 系膜基质弥漫增宽 弥漫性肾小球硬化 弥漫性肾小球硬化 GBM、TBM增厚 系膜基质弥漫增宽 结节性肾小球硬化 Kimmelstiel-wilson 结节形成 结节性肾小球硬化 毛细血管襻血管瘤 肾小囊滴 capsular drop 渗出性病变 渗出性病变 纤维素帽 （血浆成分渗入 内皮和GBM间） 小管间质病变 TBM增厚 间质纤维化 DKD概述 DKD发病机制 DKD分期及临床诊断 DKD活检指征及病理 2007NKF 临床治疗指南 提 要 2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 组织 美国肾脏病基金会 发表刊物 《美国肾脏病杂志》 2007年2月增刊 主席 Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle 治疗原则 控制血压 控制血糖 调脂治疗 减少尿蛋白 营养治疗 多途径干预 DKD治疗原则 2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南 UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853. Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138). UKPDS 强化血糖控制减少并发症的相对危险 控制血糖 CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加 胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降 肾脏糖异生功能受损 对策 加强血糖监测，调整药物剂量,提倡应用速效胰岛素 避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、α－糖苷酶抑制剂、双胍类药物等 男Scr≧1.5mg/dl，女Scr≧1.4mg/dl时禁用二甲双胍 无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值是 7.0% 临床特征 高血压发病（％） 1型糖尿病，微量白蛋白尿 30－50 1