脑出血相关护理路径PPT.ppt

护理查房：脑出血 时间作为横坐标 护理程序作为纵坐标 按路径进行护理 病例介绍 患者黄某，男性，64岁 被发现意识不清4小时 BP：166/98mmHg，神志嗜睡，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，左肢坠落试验阳性，左侧病理征阳性。 头颅CT示:右侧基底节区(30ml) 诊断：脑出血、高血压 既往高血压病史1年 第一天 BP：166/98mmHg 嗜睡，（2.5,2.5）光敏 主诉头痛、呕吐为为内容物 左肢坠落试验阳性,右肢5级 ADL评分0分 禁食 小便失禁 恐惧、焦虑 护理措施： （1）病情观察：①生命体征②神志瞳孔③观察有无再出血、脑疝、上消化道出血、水电解质紊乱等并发症的发生。 （2）体位：急性期绝对卧床2~4周，抬高床头30°（减轻脑水肿，保持呼吸道通畅） （3）饮食护理：禁食 （4）基础护理与生活照护：入院处置、保留导尿 （5）急救护理：备齐急救用物，脑疝后急救 （6）药物护理 （7）心理护理 评价： 能及时发现并处理病情变化 基本生活得到照料 仍存在焦虑的情绪 潜在并发症的观察与处理 脑疝： 原因： 表现：头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则； 处理：通知医师，脱水降颅压、手术治疗。 出血→血肿→颅内容积↑　　 　 ↓ 　 ↓ 　　 ↓ 　 脑疝―→脑干→死亡　 脑组织水肿―→颅内压↑ 潜在并发症的观察与处理 上消化道出血 原因：脑出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂进而导致应激性溃疡所致； 表现：患者呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便； 处理：立即通知医师给予止血药物。 潜在并发症的观察与处理 再出血 原因：躁动等各种原因导致颅内压增高，血压过高； 表现：再出血前烦躁不安，意识障碍加深、头痛加剧； 处理：通知医师，复查头颅CT，脱水降颅压、止血药物治疗；患者卧床时床头抬高30°，避免导致颅内压增高的情况出现。 潜在并发症的观察与处理 水电解质紊乱 原因：脑出血后神经内分泌功能紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热、使用脱水治疗； 表现：低钾血症、低钠血症和高钠血症 处理：口服或静脉补充； 第二天 T：39℃，BP：172/100mmHg 嗜睡，（2.5,2.5）光敏 咳嗽，不能自主排痰 左肢坠落试验阳性,右肢5级 饮水呛咳，予置胃管 电解质：血钾3.2mmol/L 留置尿管，尿色清 布雷登评分：8分，ADL评分0分 第二天评估 生命体征 神志瞳孔 肌力 吞咽功能 语言 皮肤 大小便 心理 护理问题： 生命体征的改变 意识障碍 清理呼吸道无效 水电解质紊乱 吞咽困难 生活自理能力缺失 皮肤完整性受损的可能 拔管的可能 潜在并发症：再出血、 消化道出血 焦虑 护理措施： （1）病情观察：生命体征、神志瞳孔、消化道出血症状、出入量及血电解质、咳嗽咳痰情况 （2）物理降温，必要时遵医嘱使用药物 （3）气道管理：遵医嘱雾化吸入、及时翻身拍背、机械吸痰，保持呼吸道通畅 （4）体位与活动：绝对卧床、抬高床头30°，良肢位、肢体被动锻炼 （5）饮食：留置胃管，鼻饲流质，遵医嘱使用补钾药物 （6）药物护理：甘露醇（滴速、静脉炎的预防） （7）基础护理及生活照护：口腔、会阴、管道护理 （8）急救护理：脑疝、痰液堵塞 （9）心理护理： 变异： 护理问题：清理呼吸道无效 ——与肺部感染有关 护理措施：翻身排背Q2H 吸氧、吸痰 雾化吸入 遵医嘱用药 变异： 护理问题：水电解质紊乱 ——与进食少、使用脱水药有关 护理措施：观察尿量与水电解质值 口服或静脉补充 评价： 病情平稳 未出现痰液堵塞、窒息的情况 生活得到照料 情绪稳定 第四天 T：37.2℃ BP：150/90mmHg 神志清，（2.5,2.5）光敏 咳嗽咳痰，可自行咳出 口齿欠清 左肢肌力1级,右肢5级 胃管、导尿管在位通畅 未发生再出血、压疮、意外拔管 3天未解大便 复查电解质正常 布雷登评分：10分，ADL评分10分 第4天护理评估 生命体征 神志瞳孔 咳嗽咳痰 肌力 肢体活动能力 语言 大小便 管路 皮肤 第4天护理问题： 清理呼吸道低效 便秘 营养失调：低于机体需要量 沟通低效 生活自理能力缺失、躯体移动障碍 潜在并发症（感染：与留置尿管有关、皮肤完整性受损） 第4天护理措施： （1）病情观察：生命体征、神志瞳孔、咳嗽咳痰情况 （2）体位与活动：卧床休息，按时翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通畅，必要时予吸痰 （3）饮食：合理安排鼻饲流质，保证足够的热量、蛋白质、维