重症急性胰腺炎诊治进展PPT.ppt

急性生理和慢性健康评价Ⅱ 共34个参数, 较繁琐; 1985年进行修改,采用12项急性生理指数,结合年龄因素,慢性健康评分和lasgow昏迷评分,共15项,称为APACHEⅡ评分。2003年英国急性胰腺炎诊疗指南中提出严重度定义: APACHEⅡ≥8分并出现器官功能不全,以9分为临界点。 APACHE评分优点为评分系统较为全面,既不受入院后时间的限制,又可反复评估病情严重度,起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 APACHEⅡ24 h的敏感性为82%,特异性为69%。但有学者认为APACHEⅡ评分标准主要侧重于患者的全身生理指标的变化,但不能反映胰腺局部病变的严重程度。APACHEⅡ评分没有对器官衰竭进行评价,同时考虑了年龄,不能排除已存在的合并症成为它的最大缺点。当然完成APACHEⅡ评分是需要有一定的设备条件,这些都限制了其广泛应用。 慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。 ①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史 ②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 ③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（40mmHg)，或需要呼吸机支持。 ④肾：长期接受透析。 ⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Glasgow评分方法： M运动反应（motor response,M): 6分 按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。 5分 定位性运动：刺激病 肢体不同部位，病人能试图去除刺激。 4分 异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。 3分 可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。 2分 伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。 1分 不动：对各种刺激无运动反应。 V言语反应（verbal response, V): 5分 定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。 4分 言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。 3分 吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。 2分 语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。 1分 不说话：不能言语 E睁眼反应（eye opening, E): 4分 自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随 意睁眼。 3分 言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。 2分 疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。 1分 不睁眼：强刺激也无睁眼反应。 Glasgow积分=M+V+E 急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI） 急性胰腺炎分级 A 正常胰腺 B 胰腺肿大 C 胰腺及胰周脂肪炎症 D 胰周一处积液、蜂窝织炎 E ＞2处胰周积液或脓肿 胰腺坏死程度 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 ＞1/2胰腺坏死 0 1 2 3 4 0 2 4 6 CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度 Balthazar CT分级系统 A级 胰腺正常 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 （包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液） C级 除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 E级 胰周有2个或多个积液积气区 鉴别 消化性溃疡 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死 八 治疗最优化原则 最优化原则就是从多种可能途径中选择最优的系统方案，使系统处于最优状态，达到最优效果。正如SAP治疗是否要手术、何时手术等问题，历来受到大家的关注。一个多世纪以来，SAP的治疗经历了非手术治疗到手术，再从手术到非手术治疗的多次反复。从系统论的角度看，外科手术只是一种治疗手段，做与不做应该取决于最终能否治愈疾病，使SAP患者恢复健康。目前国际和国内普遍达成共识：认为在SAP的早期采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗，不主张在发病2周内对SAP进行外科手术治疗，以减轻麻醉和手术创伤对病人循环和免疫系统的进一步打击。无菌性坏死尽量非手术治疗；胰腺坏死合并感染是外科手术指征。 手术时机 手术时机的确定在胰腺炎的手术治疗中是一个关键问题,适时有效的手术在SAP的治疗中起着决定性的作用,反之,不恰当的手术可能会加重病情甚至危及病人生命。在SAP病程的最初2周,临床主要表现为炎症介质及细胞因子引起的SIRS相关的脏器功能损害,大多合并有胰腺组织的坏死;器官功能的损害多发生于起病后期2