长期生存 验证经典 肝癌肝移植部分 PTPPT.ppt

长期生存、验证经典 加入骁悉的三联方案是得到国际公认的肝癌肝移植术后免疫抑制方案 雷帕鸣和骁悉的区别 骁悉在肝癌肝移植术后推荐用药方案简介 —— 《原发性肝癌肝移植诊治意见》上海复旦标准 长期生存、验证经典 研究人群 对1995年6月1日至2004年4月30日间，年龄 18 – 79 岁的共 19,279 例（应用TAC+CS 10,099人，应用骁悉+TAC+CS 9,180人）成年初次肝移植受者病例资料进行分析。 中位随访时间：2.14 年 ( 最长 8年 ) 主要观察三联和两联用药后4年恶性肿瘤复发和恶性肿瘤导致死亡率的差异  (治疗分组根据出院时的治疗方案。) SRTR（美国移植受者科学登记中心）数据分析 Adapt from JR Lake ATJ 2005_MMF reduce risk of Malignant 人群基本特征 骁悉为基础的三联方案 —— 并不增加肿瘤相关死亡的风险 自环孢素后，“_______ 是在肝移植术后免疫抑制剂中不容质疑的最大进展？” --骁悉?雷帕霉素? 雷帕酶素的简单介绍 结构与FK506相似，作用位点比CsA和FK506更接近细胞分裂的后期，主要抑制T细胞的活化和增殖。 Rap与胞浆内的FKBP结合，对钙调素无作用，而是作用于激活T细胞的传导通道中的mTOR（哺乳动物中的Target of rapamycin，是细胞因子受体传导细胞分裂信号的唯一必经之路），阻滞活化信号的下传，从而抑制细胞因子驱策的T细胞增殖，抑制细胞周期从G1期到S期的转化。 Wyeth公司在AST上发布的重要安全信息 肝动脉栓塞： 在两个多中心、随机对照的研究中肝移植患者在使用Rapa合并CsA或FK后出现肝动脉栓塞增加。大多数病例在移植后30天内发生此并发症并导致了移植物丢失或死亡。Rapamune?在肝移植中的疗效和安全性尚未建立，因此不推荐使用。 FDA要求对雷帕鸣的产品标注进行下列修改 因免疫抑制作用，Rapa的使用会增加感染的发生，并有可能增加淋巴瘤和恶性肿瘤的发生，特别是皮肤肿瘤。只有拥有免疫抑制治疗经验和管理移植患者经验的医生才可使用Rapa。 高脂饮食(861.8千卡，其中54.9%来自于脂肪)会改变Rapa的生物活性。 “当Rapa与CsA联合时， 患者服用HMG-CoA还原酶抑制剂和/或贝特类必须进行监测，因为可能会导致横纹肌溶解和其他在这些降脂药标签中所描述的不良反应。” “有移植手术相关愈合异常的报道，包括筋膜裂开和吻合口破裂（例如伤口，血管，气道，输尿管，胆道）。” FDA要求进行雷帕鸣的DA修改内容 “Rapamune 的所有临床显示血胆固醇和甘油三酯的水平在Rapamune 治疗组的患者都普遍高于AZA组或安慰剂组，并且与剂量相关，必须进行监测，并需要降脂治疗” “在接受CsA和Rapamune 联合治疗的III期临床中发现平均血肌酐明显高于CsA 与AZA联合组或安慰剂组，而且肌酐清除率更低。在CsA和RAPA 联合的治疗患者必须严密监测肾功能，一旦发现血肌酐升高现象应该及时调整免疫抑制方案。在同时使用有肾毒性药物时尤其需要当心。” “相比安慰剂组在2mg 和 5mg/day 的RAPA 组明显较高的副反应有：血胆固醇过高，高脂血症，高血压，皮疹，5mg/day 组： 贫血，腹泻，低钾血症，血小板减少；2mg/day :痤疮。” 移植肾功能：Rapa有肾毒性 Rapa+CsA: 加重CsA肾毒性GFR降低了 7-10ml/min，且SCr水平较对照组高，即便减少CsA仍然会出现。 单用Rapa也影响肾功能： 低钾血症: 意味着肾功能异常 (7.4%) 抑制肾小管细胞增生: 影响缺血-再灌注损伤后的肾功能恢复。 Rapa增加了TGF?的产生，这与CsA的附加作用一样。 动物研究数据提示Rapa有肾毒性 CellCept已证实无肾毒性 血脂 血脂很重要! 与心血管疾病和慢性排斥有关 Rapa组仍有30-35%的患者使用他汀类药物，而Aza组仅20%, Rapa剂量不变，减少CsA不能改善血脂水平 减少Rapa剂量后，疗效也有所下降 他汀类药物比较昂贵，并且与Rapa和CsA间有相互作用 感染 Rapa的研究设计方案不能验证CMV的发生情况 Groth研究显示Rapa组疱疹和肺炎的发生更多 大多数MMF的研究没有发现CMV的发生有差异 MMF心脏移植的研究显示移植后3年因感染导致的死亡率没有增加 血液系统 CellCept血液系统副反应易于控制 Rapa可以产生血小板积聚现象 高危病人使用5mg Rapa时应特别重视 Rapa主要