闭合性重型颅脑损伤PPT.pptxVIP

2017-6-12 闭合性重型颅脑损伤护理查房 查房目标 1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.掌握气管切开术后的护理。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理查房 护理查体 重型颅脑损伤护理查房 病例介绍 1床，XXX男，28岁，住院号：XXXXX 入院时间：XXXXXXX 入院诊断：1.闭合性重型颅脑损伤：①左侧硬膜外血肿；②左额顶脑挫伤；③颅骨骨折；④弥漫性轴索损伤；2.全身多处皮肤软组织挫裂伤。 闭合性重型颅脑损伤护理查房 辅助检查 床旁血气分析示：PH. 7.518、PCO2：24.9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.2mmol/L（代酸呼碱失代偿）；床旁BNP：94.9ng/l；床旁PCT：1.68ng/ml（较高，提示严重感染）；床旁cTnI：0.1ng/ml；血常规：WBC7.92×10^9/L，N0.376；RBC3.79×10^12/L，Hb110.0g/l，PLT157.0×10^9/L；电解质：Na 165.7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高钠高氯，予增加鼻饲补液降钠氯) 闭合性重型颅脑损伤护理查房 观察要点 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察气切口周围皮肤情况及各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：1、脑疝 与脑损伤有关 I：（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果 O：现患者依旧脑疝 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P: 2、清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍，痰液无法自主排出有关 I: （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰 O：现患者气道通畅，痰液易吸出 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：3、营养失调，低于机体需要量 与发热、人工气道及机体的消耗增加有关。与脑损伤后高代谢有关。 I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量 O：患者现间断性给予静脉营养，对患者家属进行饮食指导，给予营养支持。 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：4、水电解质紊乱 与脑损伤后高代谢、尿崩、高钠高氯有关。 I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：予增加鼻饲补液降钠氯 ( 3)：遵医嘱静脉输液，限制钠盐摄入，增加补液纠正容量不足 O：患者现水电解质紊乱 较之前好转 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I：（1）每2小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压，使用气垫床，翻身枕，水垫。 　（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 （3）营养支持 O：患者皮肤完好，未发生压疮 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：6、排尿模式改变 与脑损伤后意识和肢体功能障碍有关 I：保持尿管通畅，及时倒尿 O：患者现留置导尿 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：7、自我形象紊乱 与脑损伤后意识障碍有关 I：给予生活护理，如口腔护理，擦浴 O：患者现形象整洁 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：8、自理缺陷：与脑损伤后意识障碍有关 I： （1）做好生活护理，如口腔，擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带。 O：患者现需要帮助。 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：9、潜在并发症：有泌尿系统感染、肺部感染的危险 与长期卧床，气管切开有关 I：(1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药 O：现患者复查胸部、上腹部CT平扫未见明显异常 护理诊断 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P：10.潜在并发症：便秘 与长期卧床 I：（1）用手在