降低患者跌倒发生率品管圈PPT.pptx

降低患者跌倒发生率 ——不倒翁圈成果汇报 汇报科室：KF医学科圈名及圈徽 不倒翁圈意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远屹立不倒”。圈成立及人员成立时间：2014年5月18日结束时间：2014年9月品管圈启动步骤1.主题选定2.活动计划拟定计划PLAN3.把握现状4.目标设定5.解析没有效果6.对策拟定实施DO7.对策实施与讨论确认CHECK8.效果确认有效果9.标准化处置 ACTION10.检讨及改进一、主题选定一、主题选定2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科不良护理事件构成比一、主题选定KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构成图一、主题选定1 . 一般损伤，如软组织损伤跌 倒 的 主 要 危 害2 .严重损伤 骨折甚至死亡 3 .延长住院日期，增加住院费用 4 . 成为医疗纠纷的隐患 5 . 影响医疗机构的信誉一、主题选定我科现状 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。品管圈启动步骤1.主题选定2.活动计划拟定计划PLAN3.把握现状4.目标设定5.解析没有效果6.对策拟定实施DO7.对策实施与讨论确认CHECK8.效果确认有效果9.标准化处置 ACTION10.检讨及改进不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员品管圈启动步骤1.主题选定2.活动计划拟定计划PLAN3.把握现状4.目标设定5.解析没有效果6.对策拟定实施DO7.对策实施与讨论确认CHECK8.效果确认有效果9.标准化处置 ACTION10.检讨及改进三、把握现状新入院病人首次风险评估4分以下4分以上每周2次风险评估发生跌倒每周键教每周键教再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒再次评估每周一次风险评估随时动态评估每周2次风险评估 出 院三、把握现状 本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果如下： 跌 倒 查 检 表 项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比轮椅上未捆安全带 3 0.25 0.43上厕所滑倒 2 0.17 0.71 病员独处陪护离开 2 0.17 1.00合计 7 0.58三、把握现状品管圈启动步骤1.主题选定2.活动计划拟定计划PLAN3.把握现状4.目标设定5.解析没有效果6.对策拟定实施DO7.对策实施与讨论确认CHECK8.效果确认有效果9.标准化处置 ACTION10.检讨及改进四、目标设定改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值为0.5%目标值=4例/（千人· 每年）改善幅度=0.2%降幅20%品管圈启动步骤1.主题选定2.活动计划拟定计划PLAN3.把握现状4.目标设定5.解析没有效果6.对策拟定实施DO7.对策实施与讨论确认CHECK8.效果确认有效果9.标准化处置 ACTION10.检讨及改进 五、解析 —特性要因图 五、解析 —关联图工作责任心不强护士及陪伴意识不够健康教育力度不够发生跌倒病区规范化不到位环境影响防护制度不健全病员生理因素设施设备不完善设施不完善五、解析 —柏拉图五、解析五、解析最终目标------------------------------------------------------------------过渡问题根本问题品管圈启动步骤1.主题选定2.活动计划拟定计划PLAN3.把握现状4.目标设定5.解析没有效果6.对策拟定实施DO7.对策实施与讨论确认CHECK8.效果确认有效果9.标准化处置 ACTION10.检讨及改进六、对策拟定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全意识缺乏每周组织跌倒专项学习讲座14年6月—至今对策一护士宣教力度不够组织学习研讨14年5月—6月对策二设施设备不完善