急性尿潴留后放尿速度对膀胱缺血-再灌注损伤的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 急性尿潴留后放尿速度对膀胱缺血-再灌注损伤的研究进展 陈桂君 刘忆菁 曹凤 益雯艳 　　（上海市第七人民医院 上海 200137） 　　【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）01-0091-01 　　急性尿潴留(actue urinary retention,AUR)是一种突然发作的膀胱内充满尿液而不能自行排尿现象，通常会伴有耻骨上的疼痛，这种紧急临床情况需要立即处理 [1]。急性尿潴留是泌尿外科常见的并发症[2]。AUR的人群发病率为：每年2．2／1000～6．8／1，000[3] 。AUR可分为突发性急性尿潴留(precipitated acute urinary retention，pAUR)和自发性急性尿潴留(spontaneous acute urinary retention，sAUR)。突发性急性尿潴留有明显诱发因素引起的急性尿潴留，如中风、手术、尿路感染、服用感冒药物和抗胆碱药物后出现，患者可有或无前列腺增生病史；sAUR则定义于无明显诱因下引起的急性尿潴留，一??发生在前列腺增生患者，可看作前列腺增生自然进展过程。 　　AUR发生时，逼尿肌会过度牵拉，造成机械性损伤；过度充盈的膀胱使逼尿肌缺血、缺氧；AUR解除后血流的再灌注损伤更加重逼尿肌的损害，从而使收缩功能严重受损。可表现为逼尿肌最大收缩压降低、逼尿肌不稳定、膀胱顺应性改变、甚至完全无逼尿肌收缩。有作者将生理盐3ml灌注至大鼠膀胱，保留半小时，构建AUR模型。分别于灌注前，灌注3ml后，保留30分钟后和引流30分钟后检测逼尿肌收缩力，结果发现：膀胱过度充盈初期，逼尿肌收缩力无明显降低，充盈30分钟后，逼尿肌收缩力轻度减低，而引流半小时后，逼尿肌收缩力明显降低。 　　尽管近年来对AUR的病因、发病机制、病理生理、治疗等研究都取得了很大的进展，然而，仍然存在很多困惑的临床问题。其中一个比较常见的问题是：对于AUR患者，留置导尿需要多长时间? 因为急性尿潴留发生后，留置导尿及时引流尿液是非常重要的治疗手段。既往多数学者主张1周后拔管，也有主张2-3天后或2周后拔管的，但还有一些研究报道膀胱引流时间延长可提高拔管后排尿的成功率[4]。所以对于AUR患者，留置导尿多长时间最为合适，目前结论还不一致。 　　护理学基础曾指出：尿潴留患者对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml，大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降虚脱，另外膀胱内压突然降低，还可导致膀胱粘膜急剧充血，发生血尿[5]。在为急性尿潴留患者首次放尿时，单纯的按照基础护理学上不超过1000 ml这一要求进行放尿操作时，还是存在有肉眼血尿和休克现象发生。王淑贤[6]等在肝性脑病留置导尿首次放尿程序中提出控制放尿速度并间歇放尿的方式避免膀胱内压力骤减；丁素云等[7]提出尿潴留后控制首次放尿量并间歇导尿的方式可缓解尿潴留的症状, 血尿发生率低。综上，这一传统理论过于笼统，没有具体放尿操作说明，特别是放尿速度的要求。因此，急性尿潴留后首次放尿时，采用循证护理学的研究方法，寻找有效的减轻膀胱缺血-再灌注损伤的放尿方式，是护理领域内值得研究的课题。 　　AUR缺血再灌注损伤的主要机制是由于氧自由基、钙超载、中性粒细胞、一氧化氮等多因素协同作用后导致炎症反应、细胞凋亡、血管扩张破裂，最终影响膀胱组织功能。国内外多位研究人员通过动物模型和动物实验已有共同结论：Saito[8]等通过对AUR大鼠模型的研究发现，AUR后半小时膀胱收缩力减低比AUR时要明显，从而发现AUR导致的功能损害主要与膀胱组织缺血再灌注损害有关。Bratslavsky[9]等通过膀胱缺血再灌注模型进一步证实了缺血再灌注对逼尿肌收缩力的损害作用，即再灌注期的损害效应比缺血期更严重。 金晓东[10]研究结果认为：AUR发生时，由于膀胱内高压，膀胱组织过度牵拉，导致膀胱内血流减少膀胱组织缺血缺氧；AUR解除后，膀胱内血流急剧增加，造成缺血再灌注损伤，表现为膀胱各层发生炎细胞侵润，细胞内细胞器如线粒体肿胀破坏等变化，炎症细胞释放出溶酶体酶等活性物质，从而使膀胱组织结构和功能受到破坏。李文刚等[11]以2倍于正常膀胱容量的生理盐水过度充盈2 h，建立AUR大鼠模型。结果发现：膀胱充盈2h后仅可见膀胱粘膜层和粘膜下层有少量白细胞渗出，肌层及浆膜层未见明显异常；而所有的膀胱排空后组，膀胱全层组织呈现明显的急性炎症性改变，粘膜下层的反应最为显著，血管显著充血扩张，散在中性粒细胞浸润，局部小脓肿形成，部分粘膜下可见出血；粘膜层的炎症反应也很明显，并可见部分粘膜上皮脱落。白细胞渗出释放大量活性氧，可造成细胞坏死或凋亡,由此可见在AUR后膀胱缺