急性心肌梗死的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 急性心肌梗死的治疗体会 车琳 张琪（黑龙江省医院 150036） 急性心肌梗死是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致，原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成；非动脉粥样硬化所导致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层、动脉炎等引起；临床上有剧烈持久的胸痛、组织坏死反应和心肌急性损伤、缺血和坏死的系列性心电图病变和血清酶学动态变化；严重的患者易发展为严重的心律失常、心源性休克和心力衰竭，甚至猝死。 1　临床表现 1.1 症状 随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。 (1)疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。 (2)全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。 (3)胃肠道症状：约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆(以下壁心肌梗死多见)。 (4)心律失常：见于75%～95%的患者，多发生于起病后1～2周内，尤以24h内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。加速的心室自主心律时有发生，多数历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少。 (5)充血性心力衰竭：急性心肌梗死患者24%～48%存在不同程度的左心衰竭。严重者发生肺水肿。严重右心室梗死可有右心衰竭的临床表现。 (6)休克：急性心肌梗死中心源性休克的发生率为4.6%～16.1%，是由于心肌梗死面积广泛，心排出量急剧下降所致。 1.2 心电图 (1)特征性改变：有Q波心肌梗死为①宽而深的Q波；②ST段呈弓背向上型抬高，与T波相连形成单相曲线；③T波倒置，常在梗死后期出现。无Q波心肌梗死为普遍性ST段压低ge;0.1mV，但aVR(有时还有V1)导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。 (2)动态改变(有Q波心肌梗死者)：①起病数小时内的超急性期，出现异常高大且两肢不对称的T波；②数小时后，ST段明显弓背向上抬高与逐渐降低的直立T波连接，形成单相曲线；出现病理性Q波或QS波，R波减低，为急性期改变；③ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变；④数周至数月后T波尖锐倒置，回复至正常，或遗留程度不等的T波尖锐倒置，(以后可回复至正常)，或T波低平改变，(为慢性或陈旧性心肌梗死)。病理性Q波也可为此期唯一的心电图改变。 2　诊断 鉴别诊断 对中间型及变异型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、急性脉动脉栓塞、急性心包炎、急性胰腺炎等的鉴别诊断是对急性心肌梗死作出诊断时必须进行的。 (1)心绞痛胸痛：很少超过15min，一般不伴有低血压或休克，心电图如有变化，一般为ST段下移，T波倒置，且常随胸痛缓解而恢复如前，无动态演变规律，变异性心绞痛患者可有ST段抬高，但时间短暂，无坏死性Q波，无血清酶学升高。 (2)急腹症：如溃疡病穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等，患者多可查得相应的病史及客观体征，缺乏急性心肌梗死的心电图特征性改变和血清酶升高。 (3)急性肺动脉栓塞：突然发作胸痛、呼吸困难或有咯血、常伴有休克和右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强及第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等右心负荷加重的表现。心电图电轴右偏，出现SIOⅢ，V1导联呈rSr及T波倒置。 (4)主动脉夹层动脉瘤：胸痛剧烈呈撕裂样，常放射至背、腰部及下肢，血压多不下降反而上升，两上肢血压有时出现明显差别，且常出现主动脉瓣关闭不全等，X线及超声心动图检查可发现主动脉进行性加宽。 3　治疗 3.1 一般治疗 3.1.1 监测 持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和