急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别.docVIP

精品论文 参考文献 急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别 马均辉（河南省平煤集团总医院 河南平顶山 467000） 【关键词】心肌梗死 心电图 诊断与鉴别 【中图分类号】R544.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）30-0055-02 急性心肌梗死是严重威胁生命的主要疾病。近年来，急性心肌梗死发病率不断攀升，为了提高急性心肌梗死病人的生存率，早期进行溶栓或介入治疗，目前已成为主要的治疗方法。因此，必须在心肌梗死的早期尽快做出诊断，而正确判断急性心肌梗死超急期的心电图表现，则是早期诊断心肌梗死的主要手段。 根据心肌梗死的电病理学研究，发现急性心肌梗死在出现典型心电图之前，存在着短暂的早期超急性损伤期心肌梗死，这一阶段一般只持续几个小时，常于当天或次日达到高峰，超过两天以上者罕见。 1 心肌梗死超急期的心电图表现 1.1 T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为最。一般认为，心前导联T波振幅ge;1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ge;0.5mV即为T波高耸。高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。如症状不典型，仅T波高大，应密切观察心电图变化，若出现ST段升高，即可诊断。如T波增高同时伴有T/Rge;1，亦应结合病史考虑到早期梗死的可能。若同一导联T波较发病前增高0.5ｍＶ，则有较肯定的病理意义。在大多数情况下，高耸的Ｔ波两支肢不对称，底较宽；少部分则表现为两肢对称似墓碑状。 1.2 ST段抬高 ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。心肌梗死超急性期特征性的ST段抬高可分为6种类型：（1）斜上型；（2）凹面向上型；（3）矩型；（4）水平型；（5）凸背向上型；（6）墓碑型。其中以前5中类型最常见。墓碑型ST段抬高较少见，抬高ST段与T波融合形成墓碑状，以老年人为多，是心肌损伤严重的表现，提示愈合不良。少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。 1.3 等位性Q波 1.3.1 小Q波 当梗死面积小时，虽位于左室除极化起始40ms处，但不能形成典型的病理性Q波，仅引起小Q波。目前对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性标准，但宽于深于下一个胸前导联Q波，即QV3gt;QV4，QVgt;QV5，QV5gt;QV6，V1-V3均出现q波。 1.3.2 QRS波群起始部的切迹、顿挫 QRS波群起始40ms内，V4-V6导联上R波出现gt;0.05mV负向波，和小面积心梗有关。 1.3.3 进展性Q波 进展性Q波是指同一病人在相同体位下动态观察，原有Q波导联上，Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激[2]。 1.3.4 存在Q波区 存在Q波区是指面向梗死区的导联周围均可记录到Q波，对某导联可疑Q波区可了解是否有Q波区存在，如有Q波区，则较单一导联更支持心梗的诊断，这是在体表等心电图的基础上发展形成的新概念[1]。 1.3.5 R波丢失 R波丢失是指由于梗死相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，大多数学者认为以下标准在临出上较为实用和可靠：?V1-V4导联R波递增顺序改变：Rm、Ravflt;0.25mV伴Ⅱ导联Q波；?两个连续的胸前导联R波振幅相差gt;50%；④动态观察同一导联R波进行性消失[1]。 等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型预激、束支体导阻滞等因素[2]。 1.4 其他心电图表现 1.4.1 急性心肌梗死时心电图的伪性改善 有些病人基础心电图ST段下移，T波低平或倒置，而在梗死超急性期暂时趋于正常。这种暂时的正常化也称为伪性改善，一般仅持续1-8小时。因此对疑有急性心肌梗死者，均应心电监护或多次复查心电图至8小时以上。 1.4.2 ST段降低 有时QRS波群低电压可掩盖心肌梗死超急期的心电图表现，即由于梗塞区导联QRS波低电压而使ST段上移不明显。但此时这些导联上的T波相对较高，有的甚至可高于其前的R波，同时突出表现为非梗死区导联的ST段下移。前壁心肌梗死时，远隔导联ST段下移常代表ST段下移导联部位心肌缺血或梗死扩展，这些情况