慢性心力衰竭治疗心得.docVIP

精品论文 参考文献 慢性心力衰竭治疗心得 车琳1 张琪1 王宏岩2（1黑龙江省医院 150036;2哈尔滨医科大学2007预防医学 150001） 【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0276-02 【摘要】心力衰竭是指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。 【关键词】临床表现 诊断 治疗 主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺满布干湿性哕音，咳白色或粉红色泡沫样痰。同时也表现心。脑、肾等器官缺血和(或)淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全、少尿等。若在慢性左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。 1　辅助检查 1.1 肝功能：淤血性肝病时，可有血清球蛋白、转氨酶升高。 1.2 血电解质测定：长期利尿治疗容易发生电解质紊乱，可见有低血钾、低血钠，这常是难治性心力衰竭的诱因。 2　诊断 2.1 根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创和(或)有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因(基本病因和诱因)、病理解剖、生理、心律及心功能分级等诊断。 2.2 NYHA心功能分级为I级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。 3　治疗 治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并举。 3.1 一般治疗 3.1.1 去除诱发因素 控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动伴有快速心室律，纠正贫血、电解质紊乱。 3.1.2 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制摄入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留；应鼓励心力衰竭患者做动态运动；重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他病情程度不同的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5min；心力衰竭稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行限制性有氧运动，如步行每周3～5次，每次20～30min，但避免用力的长时间运动；在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。 3.2 药物治疗 3.2.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是心力衰竭治疗的基石。全心衰竭患者，包括NYHA I级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均须应用ACE抑制剂，而且须终身应用；治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量：依那普利5～10mg，每日2次，口服；或用培哚普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25～50mg，每日3次，口服。不良反应有咳嗽、高血钾、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神经性水肿、血细胞少等，注意儿童、孕妇、哺乳妇女及对本品过敏者禁止使用；用药前及使用过程中应监测肾功能，肾功能不全、手术麻醉患者慎用。 3.2.2 利尿剂 适用于所有有症状的心力衰竭患者。NYHA I级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米20mg，每日1次，口服；或用氢氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1kg；仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者；有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用袢利尿剂，如呋塞米，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。注意利尿剂可引起低血钾、低血镁而诱发心律失常。 3.2.3 beta;-受体阻滞剂 除非有禁忌证，所有NYHAⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用beta;-受体阻滞剂。临床上须从极小剂量开始，如美托洛尔每日12.5mg，口服；或用比索洛尔每日1.25mg，口服；或用卡维地洛3.125mg，每日2次，口服。每2～4周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后长期维持。beta;-受体阻滞剂应用的禁忌证有：支气管痉挛性疾病；心动过缓(心率lt;60/min)；Ⅱ度及以上房室传导