慢性骨髓炎的诊治.docVIP

精品论文 参考文献 慢性骨髓炎的诊治 赵军（内蒙古乌海市乌达中心医院外3科 内蒙古乌海 016000） 【中图分类号】R681.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0217-02 慢性骨髓炎是化脓性细菌侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和肢体功能，有时会因并发症而致终身残疾。慢性骨髓炎多由急性血源性骨髓炎治疗不当或延误诊治演变而来。少数为开放性骨折并发感染所致。每当机体抵抗力降低，病灶处可出现软组织红肿，甚至皮肤破溃，即急性发作。 1 发病机理 急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质里，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodiersquo;s abscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomg elieisoF Garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。 2 临床表现 临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。 由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。 X线照片可显示死骨及大量较多致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骨后端有圆形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。 3 诊断 慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。 （1）结核性骨髓炎。一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。 （2）骨样骨瘤。常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。 （3）骨干肉瘤。局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄、临床表现及X线片特征可资鉴别。 4 鉴别诊断 ①有急性炎症的反复发作史；②皮肤上有长期不愈或反复发作的窦道流脓；③时有小死骨排出；④患骨较健侧粗、硬；⑤X线检查见骨增粗，轮廓不规则，密度不均匀，有死腔，多存在死骨，骨髓腔消失。 5 治疗 5.1手术方式及其适应证 （1）死骨摘除及窦道搔括术：适用于死腔不大，骨瘘口较大而内有死骨者。手术时不需作切口，或仅将皮肤窦口、骨窦口略为扩大，取出死骨后彻底搔括。 （2）病灶清除术：适用于死腔较大，内有较多、较大死骨，或死腔虽不大，但骨瘘口较小而内有死骨者，亦适用于局限性骨脓肿（Brodie氏骨脓肿）。手术应做到死骨摘干净，死腔刮干净，瘘管疤痕切干净，并将骨凿成底小口大的碟形（Orr氏手术），使软组织得以向内塌陷，消灭死腔。经彻底冲洗，置入青、链霉素粉后创口可一期缝合，或用邻近带肌瓣填塞再缝皮；若不能缝合时，亦可用凡士林纱布填创口，必要时外包石膏管型，通过换药或每隔2～6周更换一次石膏管形，让其二期愈合。 （3）病段骨切除：适用于切除后不影响功能的锁骨，肋骨，腓骨上中段等慢性骨髓炎。 5.2注意事项 （1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，仅予切开引流。 （2）包壳未充分形成前，如属骨干大块或整段坏死，不宜手术摘除死骨，否则造成骨折。 （3）死骨尚未充分分离前，因不可能彻底清除，且有可能再出现死骨，须暂缓手术。 （4）开放性骨折感染而有大块死骨者，在骨折未愈合前亦不宜摘除死骨。 6 感染控制 6.1局部载药缓释系统