成人心力衰竭治疗指南ACEI实际应用解读.docVIP

精品论文 参考文献 成人心力衰竭治疗指南ACEI实际应用解读 吴凤霞 (黑龙江省铁力林业局职工医院 152500) 【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)22-0047-03 心力衰竭是一个严重的公共卫生问题，在美国有近500万心力衰竭患者，每年有55万以上新诊断的心力衰竭患者[1]。该病导致每年就诊达1200～1500万人次和每年650万个住院日。心力衰竭主要是一个老年人的疾病，65岁以上人群中大约10％患有心力衰竭，住院治疗的心力衰竭患者中80％年龄gt;65岁。心力衰竭是一个最常见的医疗诊断，并且花费在心力衰竭诊断与治疗上的医疗保险费用较其他诊断要多。 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。这一临床综合征可由于心包、心肌、心内膜或大血管疾病所致，但大多数患者有左心室功能受损的症状。心力衰竭的主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺瘀血和肢体水肿的液体潴留。不一定都有明显的临床表现，但这些都可以损害患者的功能状态和生活质量。一些患者主要表现为水肿但无明显呼吸困难或疲乏，而另有些患者运动受限但无明显液体潴留。由于并非所有患者在初诊或2次就诊时就有容量负荷过重，因此主张使用“心力衰竭”这一术语替代 “充血性心力衰竭”。心力衰竭可表现为心腔大小和排空功能正常的扩张功能不全为主、但是充盈功能受损；也可表现为心腔明显扩大和室壁运动减弱的收缩功能不全为主、但充盈功能正常。许多患者同时存在收缩功能异常和舒张功能异常，而射血分数可以正常或异常。实际上所有形式的心脏病最终都可以导致心力衰竭综合征。 对多数心力衰竭患者，常规联合应用3类药物治疗：利尿剂、ACEI或ARB和beta;受体阻滞剂。许多大规模临床试验已经确定了这些药物的价值，并且支持应用这些药物具有重要价值的证据是肯定的，并具有说服力。有液体潴留证据的患者应当使用利尿剂，直至体内液量正常。并且应当持续利尿治疗，因为这些治疗有益于心力衰竭患者的长期预后。ACEI是RAAS抑制剂中研究最多、最深入的药物，对心力衰竭具有多种有益的机制ACEI有益于心力衰竭主要通过两个机制： (1)抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素AngI转化为AngII，从而降低循环和组织的AngII水平，还能阻断Ang1~7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用，当心力衰竭处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态；心肌ACE活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，AngII受体密度增加。 (2)作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，提高缓激肽－前列腺素－NO通路而发挥有益作用。ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngII产生的作用同样重要。ACEI对心肌重构和生存率的有益影响在应用AngII受体阻滞剂的动物试验中未能见到，且在合并使用激肽抑制剂时，ACEI的有利作用即被降低，但ACEI仍能发挥长期效益。这些资料表明，ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致[2]。 由于能提高存活率，在发现患者对其他药物治疗抵抗之前，应当尽快应用ACEI治疗。 除非有禁忌症或不能耐受ACEI类药物治疗，对于所有因左心室收缩功能障碍伴左室射血分数降低的心力衰竭患者，都应当应用。与血管紧张素II受体拮抗剂或直接扩管药物比较，应当优选使用ACEI，因为大量的经验和证据支持其有效。过去使用ACEI期间曾经发生致命性副作用（血管性水肿或无尿性肾功能衰竭）的患者，妊娠患者不应当使用ACEI。对于体循环血压非常低(收缩压lt;80mmHg)、血清肌酐明显增高1)大于3mg/dl）、双肾动脉狭窄或血清钾升高大于5.5mol/l的患者，应当慎用ACEI。在即刻有发生心源性休克的低血压患者，不应当开始ACEI治疗。对于这种患者，应当首先针对心力衰竭进行治疗，当状况稳定后再评估是否应用ACEI。 尽管多数提高心力衰竭患者存活率的证据来自于应用依那普利的经验，但是现有资料提示，现有的ACEI在改善症状和存活率方面没有什么不同。尽管有些资料提示这类药物抑制组织中的ACE的能力有差异，但是尚无试验表明组织ACEI在治疗心力衰竭方面优于其他ACEI。然而，在选择ACEI时，建议优选临床试验中已经显示能够减低心力衰竭或心肌梗死后人群发病率和死亡率的ACEI(卡托普利、依那普利、赖诺普利和雷米普利)，药物这些研究已经确定了有效地改善疾病自然病程的剂量。 应用方法： (1)起始剂量：ACEI治疗应当从很小