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麻 醉 学 ANESTHESIOLOGY  春市第二医院 外二科 李春光;第五节 椎管内麻醉;椎管内麻醉的方法;Subarachnoid Space Block;⒍适应证和禁忌证 适应证：2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢 和肛门会阴区手术。 禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅 内压增高等 ②休克 ③穿刺部位或附近皮肤感染 ④败血症 ⑤脊柱外伤或结核 ⑥急性心力衰竭或冠心病发作 ;;硬膜外麻醉（Epidural anesthesia);;各种手术选用的穿刺间隙;⒉常用局麻药;Epidural Anesthesia;⒌并发症 ⑴术中并发症 ①全脊椎麻醉 ②局麻药中毒 ③血压下降 ④呼吸抑制 ⑤恶心呕吐 ⑵术后并发症 ①神经损伤 ②硬膜外血肿 ③硬膜外脓肿 ④脊髓前动脉综合征 ⒍适应证：横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术。 禁忌证；与腰麻相似;骶管阻滞;麻醉前准备事项;精神状态的准备： 胃肠道的准备： 成人择期手术前应禁食12小时，禁 饮4小时。 小儿术前应禁食（奶）4—8小时，禁水2—3小时。 麻醉设备、用具及药物的准备： 麻醉前用药;药物的选择 ;麻醉选择的原则;麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理;其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意神志和表情的变化。小儿的体温监测，全麻病人的尿量监测，心功能不良者应行心电监测。;麻醉恢复期的监测和管理 ;肌肉松弛药： 作用特点：它只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用。它不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松的目的主要是便于手术操作，减少全麻药用量，避免深麻醉带来的危害。 作用机制和分类：肌松药的作用机制主要在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。根据干扰方式的不同，主要分为两类：一类是以琥珀胆碱为代表的去极化肌松药，另一类是以筒箭毒碱为代表的非去极化肌松药。;应用肌松药的注意事项： 为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。 肌松药无镇静、镇痛作用，???能单独应用。 应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高，故严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。 低温降低可延长肌松药的肌松作用。 合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力者禁忌应用非去极化肌松药。 筒箭毒碱有释放组胺作用，有哮喘史及过敏史体质者慎用。 ; 局 部 麻 醉;局麻药的药理;理化性质和麻醉性能： 离解常数能影响： 起效时间：PKa愈大，离子部分愈多，它不具亲脂性，不易透过神经鞘和膜，故用于神经阻滞时起效时间延长。 弥散性能：PKa愈大，弥散性能愈差。 脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈强 蛋白结合率：结合率越高，其作用时间越长。;局麻药毒性反应：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阀值，就可发生毒性反应，其程度与血药浓度有直接关系，严重者可致死。如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高敏反应。 1．常见原因： （1）一次用量超过病人耐量。 （2）误注入血管内。 （3）注药部位血供丰富，未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素。 （4）病人因体质衰弱而耐受力降低。 2.症状： 3预防 ;吸收、分布、生物转化和清除： 1．吸收与分布：从作用部位 吸收 血液循环 分布 肺 血流灌注较好的器官 心、脑、肾 肌肉、脂肪和皮肤。局麻药吸收的量和速度决定血药浓度，它受下列因素影响： 药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。为避免血药峰值浓度过高而引起药物中毒，每一局麻药都规定了成人一次用药的限量。 作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系，血供越丰富，局麻药吸收越快。 麻药性能：酯类局麻药能使注射区血管明显扩张，故能加速局麻药吸收。 血管收缩药：在局麻药中添加少量肾上腺素（1：20万）可使血管收缩，延缓麻药吸收，延长局麻药作用时间并减少毒性作用。 生物转化和清除：;处理： （1）轻者立即停止用药，吸氧，静注安定5～10mg。 （2）如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠1～2mg/Kg。如惊厥反复发作，应静注琥珀胆碱1mg/Kg，立即气管内插管行人工呼吸。 （3）如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药，心率60次/分，可静注阿托品0.