护理记录单中的常见问题及对策.docVIP

精品论文 参考文献 护理记录单中的常见问题及对策 毛海英 （岳阳职业技术学院护理学院 414000) 【摘要】目的 对我院护理记录单中存在的常见问题及对策进行探讨，为提高护理质量及医院质量管理水平提供一定的参考。方法 以随机抽样的方式，抽取我院2009年7月至2012年7月的560份护理记录单，对其中存在的问题进行总结和分析，并提出相应的对策。结果 560份护理记录单中，存在的主要问题包括：文字涂抹修改203份（36.3%），记录项目不完整212份（37.9%），前后护理记录不符90份（16.1%），医护记录不匹配55份（9.8%）。结论 护理记录单的书写质量，与护理人员的职业道德、业务素质、医院质量管理水平等多个方面的因素有关。经常性的分析总结护理记录单中存在的问题，规范护理记录单的文书写作，着力提高护理记录单质量，可以有效的避免医患纠纷。 【关键词】护理记录单 质量 管理 法律 医患纠纷 道德 【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0178-02 护理记录单是记录护理过程的主要方法，是病人病历的一部分。护理记录单包括文字记录、图表记录、符号记录等，是反映医护措施落实情况的重要法律依据[1]。完整准确的护理记录对于护理人员工作的交接，掌握患者的病情变化，为临床诊断和治疗提供有意义的信息，都有着重要的意义[2]。本文对我院2009年7月至2012年7月的护理记录单中存在的常见问题及相应的处理对策进行了分析，现报告如下。 1 对象与方法 1.1一般资料 以随机抽样的方式，抽取我院2009年7月至2012年7月的560份护理记录单。护理记录等级评价为：特级56份（10.0%），Ⅰ级383份（68.3%），Ⅱ级90份（16.2%），Ⅲ级31份（5.5%）。 1.2 资料整理方法 由专人负责查阅护理记录单，并按照病历书写规范要求，对护理记录单中存在的问题进行归类和统计。分析问题产生的原因，并提出相应的对策。 1.3 统计学分析方法 采用EXCEL2003软件录入数据并进行分析，计数资料采用频数和率表示。 2 护理记录单存在的问题 560份护理记录单中，存在的主要问题包括：文字涂抹修改203份（36.3%），记录项目不完整212份（37.9%），前后护理记录不符90份（16.1%），医护记录不匹配55份（9.8%）。 3 讨论 3.1 护理记录单的重要性 随着社会的进步和人们法制意识的提高，病人对护理人员的工作要求也不断提高。客观准确的记录病人的病情及治疗过程，是护理人员的一个基本要求，也是在当前医患矛盾加剧的情况下必须引起重视的重要环节[3]。由本研究结果可以看到，文字涂抹修改，记录项目不完整，前后护理记录不符，医护记录不匹配是目前护理记录单中常见的问题。 3.2 常见问题的剖析 3.2.1 涂改现象 护理记录单的真实性是医疗文件的基本要求，也是医患矛盾争论的重点之一[4]。目前，涂改现象在我院的护理记录单中十分常见，是我院护理记录单存在的主要问题。涂改的地方包括护理时间、体温记录、给药时间、用法及用药剂量等。有的护理记录单甚至在医嘱签名也出现了涂改，这可能会造成一定的法律风险隐患。 3.2.2 护理记录的内容不完整 一份完整的护理记录，除了记录患者的医嘱情况以外，还应把日常工作中观察到的患者病情变化情况，以及护理措施措施实施后的效果加以记录[5]。而本研究发现，护理记录的项目不完整，内容不完善，是护理记录单中的一个常见问题。经综合分析，认为这与有的时候护理人员工作过于繁忙，人员配置相对不足有关。 护理人员需要填写多个护理记录单，工作量较大，导致其没有精力去认真书写护理记录单。这个现象在夜班护士中尤为突出。比如护理人员发现患者出现了体温升高，并及时进行了物理降温等处理，但是由于有其他事情的干扰，导致没有及时将病人的病情变化及护理过程进行详细的记录，使得护理记录单的内容不完整。有的护理人员为图方便，仅在记录中书写“留置尿管”，但未花时间写明具体的护理操作措施。 3.2.3 前后护理记录的不符 护理记录是一个连续的程序化过程，注重前后记录的一致性。在交接班的过程中，前一个护士对病人实施了护理措施，接班的护士应继续观察护理的效果，记录病人的反应情况。而在实际工作中，有的护理人员工作责任心不强，没有严格按照交接制度进行妥善的记录和转交，使得护理记录出现空