护理记录缺陷原因分析与护理干预.docVIP

精品论文 参考文献 护理记录缺陷原因分析与护理干预 张莉（新疆库车县人民医院 842000） 【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0273-02 【摘要】 目的 报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整“五性”缺陷，分析原因，主动干预，杜绝因护理工作而引发医疗纠纷。方法 进行护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为。结果 护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理基本功、规范化记录水平提升，体现里护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，提高了医疗质量。 结论 主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。 【关键词】 护理记录 缺陷 护理干预 临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。护理文书反映了护士在观察、诊疗护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体量化的记录，是衡量工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。为提高病历书写质量，我院组织护理质控小组人员每周三深入科室随机抽查病历、查对病人，分析护理缺陷原因，提出护理干预措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010年12月—2011年12月，随机抽取我院现住院护理病历50份，其中危重患者护理病历40份，一 级护理患者护理病历10份。 1.2 方法 按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。 1.3 结果 通过对护理文书书写质量的计划性检查指导，利用晨会针对性地讲解、举办讲座，分析、反馈护理记录书写中违反“五性”精神的案例，提出护理干预对策。有效的增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，提高了护理病历书写规范水平。 2 护理记录“五性”缺陷 2.1 护理记录的客观性缺陷。临床工作中护理记录存在客观性缺陷。1例“多发性脑梗死”的住院病人，入院评估表记录社交、四肢活动正常，而护理记录中记载着病人口角歪斜，语言不清，左侧肢体偏瘫。既不客观又矛盾。 2.2 护理记录的真实性缺陷。在检查中发现护理记录与病人的病情、诊疗护理常规不符。1例上消化道出血病人在医嘱“禁食水3h”内，护理记录上记录饮水量分别“为400、450、500”。对于这样的护理记录，在终末质控中可能进行返修，但容易导致病案失真。 2.3 护理记录的准确性缺陷。 护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程。1例危重病人“胃肠减压”及“记录24h尿量”的医嘱，在护理记录单上只记录胃管引流通畅、尿少，而没有具体的引流量、尿量、颜色、性状及时间的记录，缺乏护理记录的准确性。 2.4 护理记录的及时性缺陷。 《医疗事故处理条例》清楚规定“于抢救患者毕6h内据实补记并标明”。但有的护士超过6h补记的现象发生。护理记录不及时将护理人员处于被动，可能负法律责任。 2.5 护理记录的完整性缺陷。 在实际工作中出现诸多的遗漏而显得杂乱无章，作为一种重要的举证材料导致医疗纠纷。 2.5.1护理记录与医疗病历记载的分离性缺陷。 如护士执行了“血氧监护”的医嘱，但护理记录中没有体 现。 2.5.2 护理记录本身记载的矛盾。 1例从入院到出院体温单体重一栏内填写：“卧床”，但在病人活动情况一栏内填写“自如”。 2.5.3 病人的饮食医嘱与护士执行缺陷。 1例肝硬化患者在医嘱记录“低盐低脂饮食”，护理记录：食欲好，进食羊肉汤、鸡汤等连续3h描述后，病人出现呕吐，出现肝昏迷。 2.5.4护理记录缺失。 1例危重患者由内科转到外科，再由外科回到内科时危重护理记录单缺2页。在执行危重护理医嘱时，也未记载危重患者护理语句。 3 护理记录缺陷的原因分析 3.1法律观念淡薄，自我意识保护不强 工作中只注重做，不注重写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，护理人员不能充分认识到护理记录缺陷，在医疗中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了依据。 3.2 护士缺乏书写护理记录的基本功。 由于缺乏书写的基本功，是护理记录中有价值的部分得不到有效提取，掺杂自己的主观见解和评估，不能真实反应患者病情，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。