探析医院病历档案管理.docVIP

精品论文 参考文献 探析医院病历档案管理 通海县人民医院 摘要： 随着医疗改革步伐的不断加大和百姓对健康意识的不断增强，医患关系较以前变得紧张；医院病历档案也显得更发重要，档案管理工作成为了重点。 互联网的诞生，医院病历档案管理工作方式也发生了巨大改变。本文将结合病历档案管理的内容，探析医院病历档案管理的功能和意义和发展趋势。 关键词： 医院病历档案管理 医院病历档案简称病案、病历、病志。是医务人员对患者进行问诊、查体、诊断、辅助检查、治疗、护理等医疗过程中形成的信息资料。这些信息资料可以是文字、影像、切片、符号、图表等；是医务人员对就医病人在疾病的发生、发展、诊断、护理的过程中，对病人健康状况所做的客观、完整、连续记录；它是临床诊疗的原始记录,是良好的医学资源,是临床科究的基础资料。最后，经医务人员收集、整理、加工后形成医院病历档案，具有真实性、科学性、逻辑性。 它是病人在就医期间，身体状况和心理情况的真实反映，也是医疗机构临床的原始资料。 一般地，只要患者进入医院就诊，便建立了病历档案。如果没有进行后续治疗，则档案会在一定周期内被删除。常见的病历档案分为治疗资料、诊断数据、护理记录等三个部分。问诊医师初步观察诊断患者的病情后，对患者的病情做出一个粗略的评估判断，再详细记录治疗前后的症状。 一、加强医院病历档案的管理 医院病历档案是以个人病情为单位，集中保存的一种特别档案。是病人在就诊期间诊疗活动的第一手资料，是医院管理的重要组成部分。因此，加强病历档案管理，充分发挥病历档案的资源优势，为临床提供真实可靠的数据。 1.1建立健全病案管理制度 医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是提高医疗技术水平，改善医院环境条件，更好更多地为病人提供服务。在病案运用中，因一些不健全的规章制度,致使对病案的认识不足,造成在病案形成过程中的一些缺陷和失误。降低了病案信息的科学性和利用价值,引发了因病案导致的医疗纠纷。 还有，因领导不注重病历档案的管理甚至漠视。如2009年，一所医院搬迁，因事前医院没通知，病案室工作人员没有准备，造成在架病历的序号混乱，给病案管理工作造成损失。 这是起典型对医院对病案不负责任的所为。为防范这类事件的发生，必须建立健全各项病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等实施制度化，并抓好落实。 组织病案管理人员、医院的医务人员学习有关法律法规,使其从思想上提高认识；行动上提高病历书写质量,整理规范,科学管理,使病案在治疗效果上、处理医疗事故中发挥作用。有时，通过各类知识的学习,帮助医务工作者增强病历档案的法律意识和自我保护能力。 “有法可依”。由于有了完善的规章制度,每个人在从事医疗活动中有章可循、有法可依；使病案管理工作由“人管”转变为“制度管理”。 1.2 加强病案质量意识 病历档案在操作中的直观反映能力不强。不具有自查、自我认识的能力。仅通过人工核查，因工作量相当大，造成工作效率不高。所以医院在原有的管理模式上，增设新型管理功能。在确保病历档案完整性、准确性的同时，提高收录、核查、检索效率。 2002年9月1日，开始施行《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)。《条例》明确规定，患者有权复印或复制其病历资料中的客观内容;对发生的医疗事故有争议时,应在医患双方在场的情况下对病历进行封存和启动。这就体现病案作为法律依据的重要性。 病历档案是法律证据。 医师和护士都必须对每份出院病历认真书写完成,并由科主任审核签字,护士长收集送报；将每一次的病历质量检查结果及时反馈到科室和个人,以便督促改进,及时纠正。 对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育。对每一起医疗纠纷案件认真分析,查找病历缺陷不足,总结经验吸取教训。同时，为防范和杜绝因病历书写不规范引起的医疗纠纷发生，必须提高病历的书写质量，将病历书的书写质量列为临床医务人员的业务考核内容。 为了对病人负责、对医疗人员负责，加强自我保护意识。医务人员要以高度的责任感,依法书写病历、依法管理病案。病案中的每一句话、每一个环节都很重要,都是法律依据；写得好、用得好、管得好就是一块无价之宝,就会成为保护自我的法律武器；否则就会成为医疗纠纷的把柄。 1.3加强库房保管制度 目前，医院病历档案通常以纸媒为主。存放时间过长的档案，由于受到自然的熏染和自损及其他意外干扰后，容易发生破损。对数据的完整性造成很大损害