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美国公布哥伦比亚号事故调查报告——不健全的NASA文化和管理是根源□□2003年8月26日，哥伦比亚号空难事故调查委员会公布了这起空难原因的最终报告。这份长达248页的报告，从技术和管理两方面详细地叙述了此前已经公布的一些导致空难发生的原因，而且还提出了在美国航宇局(NASA)恢复余下的3架航天飞机发射计划之前有必要采取哪些补救措施。报告中得出结论为：虽然NASA现在的航天飞机并非一定不安全，但是近期需要改进许多机械装置以使航天飞机更安全。此外，还得出结论：NASA的管理体系对于远期管理航天飞机系统是不安全的，NASA没有强大的安全惯例。调查委员会确定导致这次事故发生的原因既包括技术原因,也包括管理原因。此外，报告中还指出了有助于防止下一次事故发生的其他重要因素和检查结果。调查委员会编写的这份报告可以作为美国讨论载人航天飞行计划未来发展的框架，但为了国家的利益，运送人类往返于地球轨道的航天飞机将最终被其他的航天运载器所取代。在最终调查报告里，调查委员会提出了29条建议，其中包括航天飞机计划恢复飞行之前应实施的15条恢复飞行建议。由11个章节组成、分为3大部分的报告，是哥伦比亚事故调查委员会13名成员、120多名调查人员、400多名NASA和承包商雇员，以及25000名搜索人员共同工作7个月的成果。在后来几周里，调查委员会公布了报告的其他几卷，其中不仅包括调查委员会公开听证会的记录，还包括在报告中被引用或作为一部分调查而被参考的技术文件。1NASA文化毁了它最终报告称哥伦比亚号重演了挑战者号的悲剧，而其“责任人”是NASA、国会和白宫。1.1NASA一直宣称没有安全问题灾难发生后，美国政府成立了独立小组来调查事故原因。在历时近7个月，动用2.5万人，耗资2000万美元，对收集来的8.4万片航天飞机残骸进行分析后，调查组得出的结论是：NASA文化毁了哥伦比亚号。报告警告称，如果NASA再不改弦更张，那么“悲剧将会重演”。报告指出，导致这架航天飞机解体的直接原因是：哥伦比亚号发射升空81.7s后，外贮箱外表面脱落的一块泡沫材料撞击到航天飞机左翼前缘的防热瓦而形成裂缝。当哥伦比亚号重返大气层时，超高温气体从裂缝处进入机体，直接导致航天飞机解体。但是，报告毫不客气地强调：“NASA的疏忽和那块泡沫一样致命！”调查报告认为：“凭借哥伦比亚号现行的设计构造，航天员们在事故发生时根本没《国际太空》2003年11月号23热点焦点有可能幸存。”而NASA没有独立的安全计划，缺乏“高效安全文化”和有力的制衡机制，不善于学习和总结，从未表现出一个高科技机构应当具备的特点。调查委员会称，哥伦比亚号飞行期间，NASA的工程师就已经知道其左翼在起飞过程中曾受到泡沫材料的撞击，可能会产生严重后果，而且当时也有办法补救，但这些情况并未引起有关人员的重视。这说明，造成哥伦比亚号解体并非技术原因，而是因为缺乏强有力的管理。因此调查报告严厉指出：“在这起事故中，NASA的组织作风与那块脱落的泡沫绝缘板应负同样责任！”调查报告还指出，NASA一共丧失了7次解决问题的机会，而管理层并没有从惨剧中吸取教训。事后他们还反复强调称，NASA内部没有安全问题，哥伦比亚号事故是无法避免的。以为自己拥有强大的安全文化，这就是NASA最可怕的“盲点”。一次地冒险，就是在一次又一次的“侥幸心理”中，哥伦比亚号7位勇士的英灵永远地留在了蓝天正如人们预料的那样，这份报告对NASA的组织文化及其在这一事故中扮演的角色进行了猛烈的抨击。报告称：“导致这一事故的组织原因深深扎根于航天飞机项目的历史和文化当中，包括发射时间压力、资源方面的限制以及重点任务的先后次序不明确等。NASA的组织文化可以说对于导致这起事故的发生起到了与泡沫防热瓦脱落相同的负面影响。”2温故而知新调查委员成员之一——巴里少将在新闻发布会上指出：“在挑战者号航天飞机失事后，NASA似乎并没有吸取教训，在安全问题的态度上并没有做出多大改进。”NASA一味追求航天飞机的发射进度，安全管理日益松懈，再加上受资金短缺问题困扰，最终导致哥伦比亚号带着问题上天，不幸毁灭。调查委员会警告说：“如果这些长期、反复的缺陷得不到解决，下一次事故将是不可避免的。”巴里少将还在新闻发布会上一语中的：“NASA在资金、日程安排和安全问题上出现了冲突。不幸的是，他们最终舍弃了安全。”调查人员表示，他们发现NASA的载人航天管理架构“在大多数情况下控制风险威胁方面做得很好，但是回想起来，我们也注意到NASA虽然探测到了泡沫防热瓦脱落造成的风险，但却因为自身在安全文化方面的大意而没有引起足够的重视”。在这次调查中发现了与1986年挑战者号航天飞机空难相同的原因，尽管这两起空难相差17年，但调查人员还是对一些相同的证据表示震惊。报告称：“如果不是NASA1.2