探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞.docVIP

探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞.doc

  1. 1、本文档共4页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  5. 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  6. 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  7. 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  8. 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞

精品论文 参考文献 探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞 郑州大学附属洛阳中心医院 471000 摘要:社会经济的发展促进了医疗技术水平的提高。但是就目前而言,我国经常发生医疗纠纷事件,其重要原因之一就是重症护理记录单中存在一些问题,如医护记录不及时、护理记录的重点不够突出、记录前后矛盾等问题,从而导致医疗纠纷不断。因此必须要提高重症护理记录书写的质量,并仔细检查记录单,对其中存在的问题进行及时纠正,有效防范纠纷,并保障护患双方的合法权益。本文就对重症护理记录单中存在的问题进行分析,并试探性地提出相应地解决措施,以便相关人士借鉴和参考。 关键词:重症护理;记录单;存在的问题;应对策略 一般在患者病情处于危重状态时,相关的医护人员会对患者病情进行护理记录,重症护理记录单是对抢救过程的有效描述,当发生医疗纠纷时,其是重要的书证,重症护理记录单有十分重要的作用。因此护理人员必须要对重症护理记录单中存在的法律风险进行了解,并采取有效应对策略来提高书写的质量及水平,减少因护理记录单而产生的纠纷[1]。一般而言,重症护理记录单必须要对患者的病情进行客观完整、准确真实地记录,从而有效维护患者的合法权益。 一、重症护理记录单中存在的问题 (一)医护记录不一致 一般医护文书在进行记录时,是分开记录,这样往往导致医护之间无法有效交流与沟通,因此医嘱记录与护理记录会存在不一致的现象。如医生记录患者的情况时无药物过敏史,而护士记录患者属于青霉素过敏;医生记录患者病情突发时间为9:20,而护士记录患者病情突发时间为9:00。如果护理记录相互矛盾,前后不一致,将可能造成医患双方发生矛盾纠纷,一旦护理记录成能证明医疗护理行为已构成医疗事故,医院就会面临败诉风险。 (二)护理记录内容不明确 一般来说,护理记录的内容应该将病人的病情变化情况、已解决和需要解决的护理问题、采取的护理措施加以记录。部分护理人员的责任感不强,工作较为繁忙,在进行护理记录时,为了力求简单,致使护理记录单内容不够详细明确,且缺乏连续性,从而降低了记录的可信度[2]。如对于患者尿少的情况,医生嘱咐给予利尿,但是护理记录单上没有记录患者尿量的情况;患者消化道出血,其血便为300g,但是护理记录中对患者的血便的时间以及次数、患者病情变化情况等没有相关的记录,一旦涉及到医疗纠纷,没有记录将等于是没有证据。 (三)护理记录重点不突出 护理记录是对患者治疗抢救以及护理全过程的记录,是重要的法律依据。 而在重症护理记录中,其记录的重点往往不够突出,对患者的重要病情没有相应的记录,并且记录无法有效体现出专科疾病的特点。如腹主动脉瘤患者在入院时,医生会交代饮食要清淡、大便要保持通畅,按时卧床休息等,但是护理记录单中却无相应记录;对于甲状腺腺瘤术后患者,应对其病情、呼吸情况进行密切关注,护理记录中往往只记录了手术切口的情况,并没有涉及到主要病情的观察。 (四)护理记录偏重医疗内容 护理记录单应对护理工作情况进行有效反映,但是在实际记录过程中,护理记录单往往只对用药以及治疗情况加以记录,而较少记录护理工作。如对于住院的压疮患者,其护理措施一般是每隔两个小时,便为患者翻一次身,对每天温水清洗皮肤,对患者的饮食进行指导,指导其进食高维生素以及高蛋白的食物,但是护理记录单中往往只对遵医嘱给输液、支持治疗、对症以及抗炎进行了记录。 二、提高重症护理记录单书写质量的有效策略 (一)有效加强医护交流 为了有效避免医护记录不一致的情况,医护之间必须要加强信息的交流与沟通,团结协作。如果医护文书中出现记录不一致情况,护士应主动找相关的医生进行情况的核实,从而避免医护记录相冲突的现象发生,给患者以及其家属造成误解,同时以免造成医疗机构处于被动状态。 (二)有效规范护理记录单的书写标准 在重症护理记录中,对患者的相关情况进行记录时,护理人员必须要做到客观真实,对医生嘱咐患者的内容要进行及时记录。此外,在书写健康宣传内容以及护理措施时,避免书写中出现涂改、漏写及错写现象,尽量做到完整准确、客观真实,对护理记录进行及时书写。同时在护理记录时,要充分结合实际的护理工作,培养实事求是的工作作风。 (三)加强护理记录的质量管理 护士长可以成立相关的病历书写管理小组,对护理记录的书写质量进行定期检查,并在相关会议上点评护理记录单中出现的问题[3]。此外,护理部对于各科护理记录单的书写质量要进行定期检查,护士长可以在

您可能关注的文档

文档评论(0)

xyz118 + 关注
实名认证
文档贡献者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档