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探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞
精品论文 参考文献
探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞
郑州大学附属洛阳中心医院 471000
摘要:社会经济的发展促进了医疗技术水平的提高。但是就目前而言,我国经常发生医疗纠纷事件,其重要原因之一就是重症护理记录单中存在一些问题,如医护记录不及时、护理记录的重点不够突出、记录前后矛盾等问题,从而导致医疗纠纷不断。因此必须要提高重症护理记录书写的质量,并仔细检查记录单,对其中存在的问题进行及时纠正,有效防范纠纷,并保障护患双方的合法权益。本文就对重症护理记录单中存在的问题进行分析,并试探性地提出相应地解决措施,以便相关人士借鉴和参考。
关键词:重症护理;记录单;存在的问题;应对策略
一般在患者病情处于危重状态时,相关的医护人员会对患者病情进行护理记录,重症护理记录单是对抢救过程的有效描述,当发生医疗纠纷时,其是重要的书证,重症护理记录单有十分重要的作用。因此护理人员必须要对重症护理记录单中存在的法律风险进行了解,并采取有效应对策略来提高书写的质量及水平,减少因护理记录单而产生的纠纷[1]。一般而言,重症护理记录单必须要对患者的病情进行客观完整、准确真实地记录,从而有效维护患者的合法权益。
一、重症护理记录单中存在的问题
(一)医护记录不一致
一般医护文书在进行记录时,是分开记录,这样往往导致医护之间无法有效交流与沟通,因此医嘱记录与护理记录会存在不一致的现象。如医生记录患者的情况时无药物过敏史,而护士记录患者属于青霉素过敏;医生记录患者病情突发时间为9:20,而护士记录患者病情突发时间为9:00。如果护理记录相互矛盾,前后不一致,将可能造成医患双方发生矛盾纠纷,一旦护理记录成能证明医疗护理行为已构成医疗事故,医院就会面临败诉风险。
(二)护理记录内容不明确
一般来说,护理记录的内容应该将病人的病情变化情况、已解决和需要解决的护理问题、采取的护理措施加以记录。部分护理人员的责任感不强,工作较为繁忙,在进行护理记录时,为了力求简单,致使护理记录单内容不够详细明确,且缺乏连续性,从而降低了记录的可信度[2]。如对于患者尿少的情况,医生嘱咐给予利尿,但是护理记录单上没有记录患者尿量的情况;患者消化道出血,其血便为300g,但是护理记录中对患者的血便的时间以及次数、患者病情变化情况等没有相关的记录,一旦涉及到医疗纠纷,没有记录将等于是没有证据。
(三)护理记录重点不突出
护理记录是对患者治疗抢救以及护理全过程的记录,是重要的法律依据。
而在重症护理记录中,其记录的重点往往不够突出,对患者的重要病情没有相应的记录,并且记录无法有效体现出专科疾病的特点。如腹主动脉瘤患者在入院时,医生会交代饮食要清淡、大便要保持通畅,按时卧床休息等,但是护理记录单中却无相应记录;对于甲状腺腺瘤术后患者,应对其病情、呼吸情况进行密切关注,护理记录中往往只记录了手术切口的情况,并没有涉及到主要病情的观察。
(四)护理记录偏重医疗内容
护理记录单应对护理工作情况进行有效反映,但是在实际记录过程中,护理记录单往往只对用药以及治疗情况加以记录,而较少记录护理工作。如对于住院的压疮患者,其护理措施一般是每隔两个小时,便为患者翻一次身,对每天温水清洗皮肤,对患者的饮食进行指导,指导其进食高维生素以及高蛋白的食物,但是护理记录单中往往只对遵医嘱给输液、支持治疗、对症以及抗炎进行了记录。
二、提高重症护理记录单书写质量的有效策略
(一)有效加强医护交流
为了有效避免医护记录不一致的情况,医护之间必须要加强信息的交流与沟通,团结协作。如果医护文书中出现记录不一致情况,护士应主动找相关的医生进行情况的核实,从而避免医护记录相冲突的现象发生,给患者以及其家属造成误解,同时以免造成医疗机构处于被动状态。
(二)有效规范护理记录单的书写标准
在重症护理记录中,对患者的相关情况进行记录时,护理人员必须要做到客观真实,对医生嘱咐患者的内容要进行及时记录。此外,在书写健康宣传内容以及护理措施时,避免书写中出现涂改、漏写及错写现象,尽量做到完整准确、客观真实,对护理记录进行及时书写。同时在护理记录时,要充分结合实际的护理工作,培养实事求是的工作作风。
(三)加强护理记录的质量管理
护士长可以成立相关的病历书写管理小组,对护理记录的书写质量进行定期检查,并在相关会议上点评护理记录单中出现的问题[3]。此外,护理部对于各科护理记录单的书写质量要进行定期检查,护士长可以在
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