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中山大学附属第一医院黄埔院区医疗设备试用申请表
PAGE PAGE 2中山大学附属第一医院黄埔院区医疗设备试用申请表申请科室项目负责人联系电话设备名称规格型号试用数量生产厂家市场报价试用期限（此栏由供应商填写）此设备试用属非营利性质：□ 是， □ 否此设备试用不涉嫌不正当竞争：□ 是， □ 否负责人签名 联系电话 供应商盖章与科研：□有关，□无关新技术：□否， □是 新技术准入：□是， □否收费标准：□无，□有使用配套耗材： □ 否， □是耗材名称：试用理由：目的、意义、技术力量、配套设施等操作常规不良反应及防范措施科主任签名：备注：请将此申请表与审批表双面打印，申请科室需完整填写申请表上各项内容。中山大学附属第一医院黄埔院区医疗设备试用审批表收件日期审批意见及签名收费部门：验证部门：（一次性、无菌的医疗器械由控感办验证）科研部门（与科研有关需科研部门审批）：医务部门（主要审核临床需要性，是否新技术及准入情况）：管委会分管主任：管委会主任：试用结果备注：1. 本表审批完毕后交后勤科跟踪设备管理； 2. 未按程序办理的，相关责任由试用科室及当事人承担； 3. 请将此申请表与审批表双面打印，按程序办理。
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