珠海市医院信息化建设水平评价标准-附件1-1-遵义医学院第五附属.doc

附件: 医院信息系统建设 这里所指的医院信息系统是指本系统的软件部分。采用何种计算机技术、网络技术和计算机语言编制不作具体规定，主要审定医院信息系统是否符合和满足卫生行政部门及医院的有关规定，是否具备医院信息系统必须拥有的基本功能，是否能满足医院信息化工作的基本需求。各医院在具体实施中，可视本单位实际情况,总体规划，选择模块分步到位，在保证实现基本功能的同时扩大应用领域。医院信息系统分为六大部分，具体要求与规范如下。 第一部分 临床诊疗应用 临床诊疗信息涉及医院的主要业务应用，体现了医院信息系统由面向收费上升到面向临床诊疗的应用。主要以病人信息为核心，以病人整个诊疗过程为主线，记录并处理病人就医中每一诊疗活动过程中的各种诊疗数据与信息。 1.1门诊医生工作站系统 系统主要针对门诊医生，完成对门诊病人的诊断、处方、医技、病历书写，并完成处方发送、门诊手术、医技与影像检查的开单与结果查询，住院预约等功能。同时具备查询病人以往的电子诊疗记录、提供有关统计功能，不具备执业医师证书（编号）不能登录。 实现以下目标： 诊断管理：完成对各类就诊病人的识别与选择。由珠海卫生信息结合身份证号和医保号等给每个就诊病人一个在全市终身通用的唯一代码（健康管理卡），即可方便就医，又可将同一病人在不同医院就诊的诊疗信息存储形成健康档案（包括社区卫生机构为本人建立的居民健康档案），极大的帮助患者进一步诊疗与康复。普通病人、医保病人、新农合病人、社区病人等都逐步达到有一个通用的唯一代码，可以刷卡或在候诊病人列表中点选，可显示病人信息、就诊次序等信息。问诊时可把此病人上一次就诊的资料调阅参考，完成诊断结果的录入，同时，还可以选择是否针对某项疾病进行鉴别处理。 处方管理：在使用合理用药系统监控下完成病人处方，生成的电子处方统一使用数字证书签名，并保留纸质处方。 门诊病历：完成病人病程记录的维护。管理信息包括主诉、现病史、体检，在保存病程记录的同时生成病人病历，同时将病历归入本人的健康档案中存储。 检查治疗与手术申请：完成病人检查治疗项目的输入，显示费用名称、数量、单价、单位、开单医生、执行科室，其中可以输入数量。在检查治疗中如果添加的检查是手术类型的，则系统应打开手术添单功能。手术添单功能管理信息包括手术医生、手术时间、手术名称、麻醉方式、切口类型、愈合级别、术前诊断、术后诊断、病理诊断等。 门诊或住院预约：在病人完成一次门诊就诊后，根据病人的情况，可以进行门诊预约或安排住院治疗。门诊预约管理信息包括科室、医生、挂号类型、预约时间，也可通过提醒病人变更预约信息。预约住院可以选择科室进行预约，将病人预约住院的信息传到住院管理系统中。 实现以下功能： 1.1.1实现自动获取各项信息 ⑴实现识别接诊病人基本信息，实现病人双向转诊和续诊、复诊候诊和已诊病人信息 ⑵可使用诊疗相关信息（病史资料、主诉、现病史、既往史等、药物参考、诊疗参考） ⑶医生信息（医生信息来源于人事管理系统，有科室、姓名、职称、接诊时间等） ⑷费用信息（项目名称、规格、价格、医保、农合费用类别、数据等） ⑸合理用药信息（常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等） 1.1.2实现医嘱处理 ⑴医生可处理电子医嘱（包括门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、入院等诊疗活动） ⑵实现处方内容的自动监测和咨询（包括药品剂量、大处方管理、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等） ⑶实现自动审核录入医嘱的完整性 ⑷实现全院、科室、医生常用临床项目字典、医嘱模板及相应编辑功能 1.1.3医生可处理电子诊疗记录 实现门诊病历结构化（提供诊治要素规范，提供病历词句示范，提供病历全文示范，提供病历修改痕迹监控） 1.1.4医生可实现电子签名（使用数字认证中心数字证书） 1.1.5实现医生权限分级管理 实现三级医生工作制度 1.1.6实现自动向有关科室传送信息，实现医技诊断结果的查询 实现检验报告单/图文报告单的查询，实现图像观片功能（包括检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，同时上传珠海卫生信息，实现 “一单通”查询和不同医院之间医学影像的共享） 1.2住院医生工作站系统 本系统主要完成对住院病人各种常规处理，形成电子诊疗记录。包括四大块内容：新病人的处理、出院病人的处理、住院医嘱的处理、住院病历处理等功能, 不具备执业医师证书（编号）不能登录。 实现以下目标： 入院诊断：新病人就诊时，输入入院诊断，包括诊断类型（初步诊断、主要诊断、补充诊断、维持诊断）和鉴别诊断，诊断具有分组的能力，每一组中至少有一种主诊断 医嘱录入：新病人入院时，根据住院病人的科室和病区的具体情况以及输入的入院诊断在入院医嘱中自动弹出医嘱输入框添加两种医嘱（科室常规医嘱，疾病常规医嘱