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第十章 風險管理 1.1風險管理的程序 本報告中之風險管理係依據「環島鐵路整體系統安全提昇計畫」以四年為期程辦理之項目，由台灣鐵路管理局各工務段及相關單位所。 其包含「車站整體更新工程」、「橋樑更新工程」、「隧道檢測及更新工程」、「潛在高風險脆弱路段強化工程」、「軌道結構強化」、「危險路段安全圍籬設施工程」、「提昇通訊及號誌系統可靠度」、「電力系統更新」、「車輛動力機電系統更新」」等九項子計畫所組成。 本章節風險管理是針對「專案生命週期」中所有的不確定因素或風險加以確認，分析其可能產生的衝擊及影響程度，並且擬定有效處理方法來達成專案目標的一種科學與藝術。一般風險管理執行程序分為三個階段，包括「風險辨識」、「風險分析」及「風險處理」，如圖1.1所示。 圖1.1 風險管理執行程序圖 1.2風險分析程序架構 風險分析程序架構包括風險辨識、敏感度分析及分析與決策等三階段，如圖1.2所示，本計畫以「腦力激盪法」分析風險因子並以特性要因圖(魚骨圖)替代價值模型、敏感度分析及決策樹分析。 1.3 風險因子辨識 「環島鐵路整體系統安全提昇計畫」包含九項子計畫，腦力激盪法其風險因子經分類與辨識整理如下： 災變因素： 列車出軌。 軌道變形 地震造成災害。 氣候因素： 颱風影響施工。 豪雨造成交通中斷或坍方。 土石流或山崩，埋沒隧道口或工作場所。 行政作業因素： 各項行政作業遲緩延誤。 專利之取得。 協調作業不佳。 規劃欠週詳。 用地取得延誤。 預算編列不足。 資訊不足影響決策。 進度、成本及品質管理不佳。 法令規章限制。 採購機具材料延誤。 民眾事件因素： 公安事件。 損鄰事件，要求高額賠償。 噪音震動及環保問題引起爭議。 未作好溝通協調及敦親睦鄰工作。 設計因素： 設計規範圖說與現況不符。 設計錯誤無法施工。 圖說與規範尺寸不足或交代不清無所遵循。 設計不足，施工中造成災變。 監測系統設計不對，無法及時反應變形。 設計材料購買不易。 設計品質強度不足，施工中即遭災變。 變更設計頻繁，延誤工期。 六、外在因素： 污染、環保及廢棄物。 政策及法令因素。 物價波動。 物料短缺。 材料機具失竊。 地形限制。 七、施工因素： 未依設計圖說、規範施作。 未按設計要求之品質施工。 施工技術不良。 斷面尺寸不符。 使用不符合強度要求之材料。 未切實作好監測系統。 施工中未作好安全措施，造成人員傷亡。 未作好環保工作，引起附近百姓抗議。 基礎施作不當。 機具選用不當，施工效率受限。 施工中未作好防颱、防洪措施。 隧道通風不良，影響工作效率，甚而造成災害。 廠商資金不足，分包商無力施作，造成紛爭。 選用不良的灌漿材料。 機械維修不良及養護不當。 變更設計影響施工進度。 1.4特性要因圖（魚骨圖） 經上述風險因子整理，如圖1.3所示 圖1.3特性要因圖（魚骨圖） 1.5臺鐵工務處行車安全危險因子 局工務處利用「風險管理系統」，分析危險因子，建立風險矩陣如圖1.4所示，其影響分析因子如下： 鋼軌斷裂 軌道挫屈 施工延誤 豪雨、落石、及土石流 進入站間鐵路沿線施工未依規章辦理路線封鎖及斷電 站區施工未依章及落實標準作業程序 圖1.4工務處風險矩陣 1.5.1行車安全危險因子分析 鋼軌斷裂 鐵路運輸服務品質，希望旅客享受旅途中舒適，假如發生鋼軌斷裂，初期會影響旅客乘車舒適度，但不致於造成列車出軌。惟發現斷軌後有可能發生軌道電路短路造成號誌故障之情事，為免斷裂處持續擴大影響列車運轉及行車安全，除立即採取緊急處置暫供列車慢行通過，並利用當日夜間封鎖路線搶修完成恢復列車正常運轉。經風險評估危險因子係屬C2經常發生（每年平均10件以上）但發生後，將產生嚴重災害。表示不滿意，因此列入改善重點並將做好防範措施。 鋼軌斷裂防範對策 抽換長焊鋼軌及長鋼軌時，應選擇接近舖定溫度而溫差較小之時間帶實施，如未能在舖定溫度範圍內舖設時，則應定期辦理應力解除重新舖定。 鋼軌熱劑焊接應使用同廠牌、同材料、以及同型式之焊接工具，在天候不良下絕對禁止焊接，如需強行焊接時，務必要有遮雨設施。 鋼軌使用熱劑焊接時，應確實依照本處訂定之「熱劑焊接標準作業程序」辦理。 易斷軌之區間查道時，加強路線檢查。 盡量採用可靠度較佳的閃電對頭焊接。 加強秋季軌縫及伸縮接頭檢查管理。 引進鋼軌探傷外包制度，定期巡檢鋼軌損傷情形，做好預防管理。 軌道挫屈 軌道挫屈如不及時處理，則有造成列車出軌之虞，例如93年5月11日51次莒光號於台東線三民－玉里間發生列車出軌事故就是此種情形，因此在發現軌道呈現S形狀之挫屈現象時，應立即通報調度單位停止列車運轉，並採取緊急處置後，暫供列車慢行通過，並於當日夜間辦理封鎖路線搶修完成，恢復列車正常運轉。經風險評估危險因子係屬B1偶爾發生但發生後，將產生重大災害，表示無法忍受必須儘速改善