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第十八章风险管理.doc
第十章 風險管理
1.1風險管理的程序
本報告中之風險管理係依據「環島鐵路整體系統安全提昇計畫」以四年為期程辦理之項目,由台灣鐵路管理局各工務段及相關單位所。
其包含「車站整體更新工程」、「橋樑更新工程」、「隧道檢測及更新工程」、「潛在高風險脆弱路段強化工程」、「軌道結構強化」、「危險路段安全圍籬設施工程」、「提昇通訊及號誌系統可靠度」、「電力系統更新」、「車輛動力機電系統更新」」等九項子計畫所組成。
本章節風險管理是針對「專案生命週期」中所有的不確定因素或風險加以確認,分析其可能產生的衝擊及影響程度,並且擬定有效處理方法來達成專案目標的一種科學與藝術。一般風險管理執行程序分為三個階段,包括「風險辨識」、「風險分析」及「風險處理」,如圖1.1所示。
圖1.1 風險管理執行程序圖
1.2風險分析程序架構
風險分析程序架構包括風險辨識、敏感度分析及分析與決策等三階段,如圖1.2所示,本計畫以「腦力激盪法」分析風險因子並以特性要因圖(魚骨圖)替代價值模型、敏感度分析及決策樹分析。
1.3 風險因子辨識
「環島鐵路整體系統安全提昇計畫」包含九項子計畫,腦力激盪法其風險因子經分類與辨識整理如下:
災變因素:
列車出軌。
軌道變形
地震造成災害。
氣候因素:
颱風影響施工。
豪雨造成交通中斷或坍方。
土石流或山崩,埋沒隧道口或工作場所。
行政作業因素:
各項行政作業遲緩延誤。
專利之取得。
協調作業不佳。
規劃欠週詳。
用地取得延誤。
預算編列不足。
資訊不足影響決策。
進度、成本及品質管理不佳。
法令規章限制。
採購機具材料延誤。
民眾事件因素:
公安事件。
損鄰事件,要求高額賠償。
噪音震動及環保問題引起爭議。
未作好溝通協調及敦親睦鄰工作。
設計因素:
設計規範圖說與現況不符。
設計錯誤無法施工。
圖說與規範尺寸不足或交代不清無所遵循。
設計不足,施工中造成災變。
監測系統設計不對,無法及時反應變形。
設計材料購買不易。
設計品質強度不足,施工中即遭災變。
變更設計頻繁,延誤工期。
六、外在因素:
污染、環保及廢棄物。
政策及法令因素。
物價波動。
物料短缺。
材料機具失竊。
地形限制。
七、施工因素:
未依設計圖說、規範施作。
未按設計要求之品質施工。
施工技術不良。
斷面尺寸不符。
使用不符合強度要求之材料。
未切實作好監測系統。
施工中未作好安全措施,造成人員傷亡。
未作好環保工作,引起附近百姓抗議。
基礎施作不當。
機具選用不當,施工效率受限。
施工中未作好防颱、防洪措施。
隧道通風不良,影響工作效率,甚而造成災害。
廠商資金不足,分包商無力施作,造成紛爭。
選用不良的灌漿材料。
機械維修不良及養護不當。
變更設計影響施工進度。
1.4特性要因圖(魚骨圖)
經上述風險因子整理,如圖1.3所示
圖1.3特性要因圖(魚骨圖)
1.5臺鐵工務處行車安全危險因子
局工務處利用「風險管理系統」,分析危險因子,建立風險矩陣如圖1.4所示,其影響分析因子如下:
鋼軌斷裂
軌道挫屈
施工延誤
豪雨、落石、及土石流
進入站間鐵路沿線施工未依規章辦理路線封鎖及斷電
站區施工未依章及落實標準作業程序
圖1.4工務處風險矩陣
1.5.1行車安全危險因子分析
鋼軌斷裂
鐵路運輸服務品質,希望旅客享受旅途中舒適,假如發生鋼軌斷裂,初期會影響旅客乘車舒適度,但不致於造成列車出軌。惟發現斷軌後有可能發生軌道電路短路造成號誌故障之情事,為免斷裂處持續擴大影響列車運轉及行車安全,除立即採取緊急處置暫供列車慢行通過,並利用當日夜間封鎖路線搶修完成恢復列車正常運轉。經風險評估危險因子係屬C2經常發生(每年平均10件以上)但發生後,將產生嚴重災害。表示不滿意,因此列入改善重點並將做好防範措施。
鋼軌斷裂防範對策
抽換長焊鋼軌及長鋼軌時,應選擇接近舖定溫度而溫差較小之時間帶實施,如未能在舖定溫度範圍內舖設時,則應定期辦理應力解除重新舖定。
鋼軌熱劑焊接應使用同廠牌、同材料、以及同型式之焊接工具,在天候不良下絕對禁止焊接,如需強行焊接時,務必要有遮雨設施。
鋼軌使用熱劑焊接時,應確實依照本處訂定之「熱劑焊接標準作業程序」辦理。
易斷軌之區間查道時,加強路線檢查。
盡量採用可靠度較佳的閃電對頭焊接。
加強秋季軌縫及伸縮接頭檢查管理。
引進鋼軌探傷外包制度,定期巡檢鋼軌損傷情形,做好預防管理。
軌道挫屈
軌道挫屈如不及時處理,則有造成列車出軌之虞,例如93年5月11日51次莒光號於台東線三民-玉里間發生列車出軌事故就是此種情形,因此在發現軌道呈現S形狀之挫屈現象時,應立即通報調度單位停止列車運轉,並採取緊急處置後,暫供列車慢行通過,並於當日夜間辦理封鎖路線搶修完成,恢復列車正常運轉。經風險評估危險因子係屬B1偶爾發生但發生後,將產生重大災害,表示無法忍受必須儘速改善
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