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第三十五章 腹部损伤 重庆医科大学第一附属医院 肝胆外科 罗放 教 学 要 求 1、了解腹部闭合性损伤的诊断步骤。 2、掌握腹部闭合性损伤的急救、早期诊断 和治疗原则 3、熟悉外伤性肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。 第 一 节 概 论 发病率：平时 0．4％一2．0％ 战时 达50％ 死亡率 ： 10％左右 主要原因：多数腹部损伤同时有严重的 内脏损伤（大出血或严重的 腹腔感染而威胁生命） 降低腹部创伤死亡的关键： 早期正确的诊断和及时合理的处理 一、腹部损伤分类 开放性损伤：腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊 穿透伤（穿破腹膜） （锐器伤 ） 非穿透伤 贯通伤 盲管伤 闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现 （ 钝性伤） 医源性损伤： 发生在穿刺、内镜、刮宫等 二、病因① 战时：弹片伤、刀刺伤 平时：交通事故、工伤意外和打架斗殴 开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片所引起 闭合性损伤：坠落、碰撞、挤压、拳打脚踢 常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠 二、病因 ② 腹部损伤取决于： 暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向 内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态 例如： 肝、脾及肾容易破裂； 肠道的固定部分比活动部分更易受损； 充盈的空腔脏器比排空者更易破裂 三、临床表现① 差异很大 受伤器官性质的不同 受伤轻重、致伤原因而不同 三、临床表现② 主要临床表现： 受伤史 腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围 扩大——内脏损伤 昏迷、多发伤病人易漏诊 恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血 腹膜刺激征 腹胀、肠鸣音减弱或消失 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（+） 直肠指检 腹部损伤分类： 单纯腹壁损伤 实质性器官损伤 空腔脏器损伤 实质性器官损伤 和空腔脏器同时损伤 多发性损伤 单纯腹壁损伤 症状和体征较轻 表现：受伤部位疼痛 局限性腹壁肿胀和压痛 抬头压痛试验（+） 有时可见皮下瘀斑 特点： # 其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小 # 通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现 # 合并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可 无明显的临床表现 实质性器官损伤（1） 损伤器官：肝、脾、胰、肾等或大血管损伤 临床表现： 特点主要是腹腔内(或腹膜后)出血引起低血压等 出血性休克 腹痛呈持续性，一般不很剧烈 腹膜刺激征不严重 明显腹胀和移动性浊音：肝、脾破裂出血量较多 右、左肩部放射痛：提示可能有肝、脾损伤 腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 血尿：泌尿系脏器损伤 实质性器官损伤（2） 如腹膜刺激征严重发生在： 有较严重的腹壁挫伤 肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂 胰腺损伤伴有胰管断裂 体征最明显处常是损伤所在的部位 空腔脏器损伤 损伤脏器：胃肠道、胆道等破裂或穿孔 临床表现：以腹膜炎的症状和体征为主要表现。 胃、十二指肠或上段空肠损伤： 剧烈疼痛：明显 漏出的消化液 化学刺激 典型的腹膜炎体征：明显 下消化道破裂：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚，程度轻 细菌性腹膜炎：下消化道脏器破裂为重、腹胀 严重时可发生感染性休克 气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失 消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤 四、诊断与诊断步骤 诊断腹部损